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宫颈息肉切除知情同意书.docxVIP

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妇科手术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 手术。 —患有,需要在麻醉下进行 手术潜在风险和对策医生告知我如下 手术可能发生的一些风险,有些不常见的风 险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。 .我理解任何手术麻醉都存在风险。 .我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性 休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1)术中、术后出血; 2)创面(切口)感染。 3)复发。 4)病理提示恶性那么需进一步手术 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行,我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期 年 月 H 手术者签名签名日期 年 月 H

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