8、隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表.docxVIP

CB18 新疆大石峡水利枢纽工程 隧洞回填灌浆单元工程施工质量报验单 （ 标[2021]质报 号） 致：中国水利水电建设工程咨询西北有限公司新疆大石峡水利枢纽工程监理中心 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附： □ 隧洞回填灌浆单孔及单元工程 施工质量评定表 □ 隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序 施工质量评定表 □ 隧洞回填灌浆单孔灌浆工序 施工质量评定表 □ 隧洞回填灌浆 施工过程记录表备查表 承 包 人： 质检负责人： 日 期： 年 月 日 监理机构意见 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监 理 机 构：中国水利水电建设工程咨询西北有限公司 新疆大石峡水利枢纽工程监理中心 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。 新疆大石峡水利枢纽工程 隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 孔号 孔数序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 钻孔编号 工序 评定 结果 1 灌浆区（段）封堵与钻孔（或对预埋管进行扫孔） 2 △灌浆（包括封孔） 单孔 质量 验收 评定 施工单位自评意见 监理单位评定意见 本单元工程内共有______孔，其中优良_____孔，优良率_____% 单元工程效果（或实体质量） 检查 1 2 ┇ 施工 单位 自评 意见 单元工程效果（或实体质量）检查符合_____要求，_____孔100%合格，其中优良孔占_____ %， 各项报验资料_____ SL 633—2012的要求。 单元工程质量等级评定为：_____ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合_______ 要求，_____ 孔100%合格，其中优良孔占_____ %，各项报验资料_____ SL 633—2012的要求。 单元工程质量等级评定为：_____ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 新疆大石峡水利枢纽工程 隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程编码 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率 主控 项目 1 灌区封堵 密实不漏浆 2 钻孔或扫孔深度 进入基岩不小于100 mm 3 孔序 符合设计要求 一般项目 1 孔径 符合设计要求 2 孔位偏差 ≤100mm 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量_____有关规范或设计要求的限值。各项报验资料_______SL 633—2012的要求。 工序质量等级评定为：______。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量_____有关规范或设计要求的限值。各项报验资料______SL 633— 2012的要求。 工序质量等级评定为：______。 （签字，加盖公章） 年 月 日 新疆大石峡水利枢纽工程 隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程编码 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数