降低阴道分娩并发症发生率工作方案.docx

降低阴道分娩并发症发生率的工作方案 根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔 2021〕76号）要求，结合医院实际情况，制定此方案。 改进目标 阴道分娩产后出血率≤ 3.1%； ll度以上会阴裂伤率≤3%； 宫颈裂伤率≤0.8%； 肩难产率≤0.2%； 新生儿窒息率≤ 1.2%； 子宫破裂率≤0.1%。 二、成立《降低阴道分娩并发症发生率》专项工作小组 组长：（产科主任） 副组长：（医务科副科长） 秘书：（产科质控员） 成员：新生儿科苏红苗主任、麻醉科陈有英主治医师以及产科全体医护 工作职责： 1.建立本机构产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度、实施目标与措施。 2.定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产 科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。 3.指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。 4.建立本机构产妇医疗质量与医院获得性指标的监测 及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验 证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈,建立激励约束 机制。 5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。 三、责任分工 在降低阴道分娩并发症发生率工作组的领导下，根据部门职责，进行下述分工。 （一）医务科责任。负责协调组织开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。 （二）产科责任。负责指导孕妇做好孕期管理,规范分娩前评估和核查，规范病例首页疾病诊断和数据填报工作。 （三）新生儿科责任。负责协助产科完成新生儿评估和核查工作。 （四）麻醉科责任。负责协助产科做好阴道分娩手术，建设并发症 （五）护理部责任。负责开展护理人员关于分娩相关的诊疗指南及技术操作规范培训，协助产科医师做好产妇护理工作。 四、改进策略 （一）把好产科门诊前哨关口，遵照《孕产期保健工作管理办法》《孕产期保健工作规范》《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》等要求，规范实施规律产检制度，强化孕产妇妊娠风险筛查和评估，落实孕妇分级分类管理制度。通过孕妇学校、在线宣教等方式，积极开展健康教育和健康促进项目，引导孕妇定期产检，进行妊娠风险筛查与评估，按照不同风险管理要求主动按时接受孕产期保健服务，掌握孕产期自我保健知识和技能。 （二）严格落实妊娠风险筛查评估。产后出血常见高危因素，包括多胎妊娠、巨大儿、多次宫腔手术操作史、贫血、妊娠期高血压疾病、既往有血液系统疾病等；产道裂伤的高危因素，包括巨大儿、肩难产及器械助产等。分娩前做好筛查评估，做好分娩期产程管理，完善分娩安全管理，制定应急处理预案、组建MDT团队组建，发生并发症时迅速、及时启动MDT团队。 （三）不断提高科室医务人员助产技术，包括提高器械助产操作水平、第三产程管理和止血技术等。 （四）开展阴道分娩手术助产、引产、难产处理（胎头吸引、产钳等）、中转剖宫产、特殊状况阴道分娩处理（如剖宫产后阴道试产、臀位分娩、双胎分娩等）、分娩并发症（如产科出血、产道裂伤、产时子痫、羊水栓塞等）处理等技术相关诊疗指南及技术操作规范的培训和再教育，提高助产技术水平，加强对相关并发症的认识和管理。 （五）完善病例讨论制度，加强阴道分娩并发症重点案例和不良事件评审、讨论和学习，就发现的医疗质量安全管理问题集中培训和整改，形成持续改进的工作模式。 （六）规范阴道分娩并发症的临床诊断，并运用质量管理工具，剖析阴道分娩并发症发生的主要原因，了解孕期和围产期管理的薄弱环节、助产技术的不足之处，以及针对不同特征分娩人群的管理特点。精准分析并发症风险点和关键环节减少可预防性阴道分娩并发症的发生。 （七）规范病例首页疾病诊断和数据填报工作，依托我院信息系统，提升获取质控数据的能力，加强数据信息的挖掘、利用和反馈，提高质控工作信息化、精细化、科学化程度。 附：阴道分娩并发症的计算公式 阴道分娩产后出血人数 阴道分娩总人数 1、阴道分娩产后出血发生率（%）= 会阴II度及以上裂伤发生人数 阴道分娩总人数 2、会阴II度及以上裂伤发生率（%） = 宫颈裂伤人数 阴道分娩总人数 3、宫颈裂伤率＝ 肩难产人数 阴道分娩总人数 4、肩难产率＝ 足月新生儿窒息人数（5分钟Apgra评分＜7分） 同期阴道分娩总人数 5、足月新生儿窒息率＝ 阴道分娩子宫破裂人数 阴道分娩总人数 6、子宫破裂率＝