降低血管内导管相关血流感染发生率护理实施细则-.docVIP

PAGE 74 PAGE 74 降低血管内导管相关血流感染发生率护理实施细则 一、成立工作小组： 组长: 副组长: 组员:静脉治疗专科小组成员及各临床科室护士长 工作秘书: 工作职责：查找、分析影响本院实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。 二、工作目标 （一）重点改善中心静脉导管（CVC ）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的相关血流感染问题。 （二）提高护理专业人员静脉导管感染预防与控制知识和技能水平，理论考核合格率达90%，中心静脉导管置管及维护人员须持证上岗。 （三）降低血管内导管相关性血流感染的发生率。2022年我院静脉导管相关血流感染发生率与全国中位数持平。 三、实施细则 （一）开展血管导管相关血流感染的主动监测，每季度收集数据并上报国家和省级数据平台，同时做好数据分析，及时发现问题，明确影响本院实现该目标的因素，制定改进措施并组织实施，达到持续改进。 1、根据医院杏林信息管理平台的医院感染实时监控系统对我院2020-2021年度发生血管导管相关血流感染的病例进行数据分析，了解本院CVC和PICC感染防控现状，查找重点监控科室及薄弱环节。 2、对我院具有中心静脉导管（CVC）置管资质医生进行中心静脉导管置管环节防控措施落实情况进行问卷调查，调查科室主要包括麻醉科、中心ICU、急诊ICU、NPICU等科室。 3、每年进行一次全院性的静脉治疗横断面调查。 4、根据调查结果加强对重点科室及薄弱环节的管控。 5、重点科室要针对本科室防控薄弱环节制定改进措施并组织实施，达到持续改进。 （二）根据预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包（试用版）制定我院降低血管内导管相关血流感染发生率核查表。 （三）修订我院静脉治疗管理手册。 （四）定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关操作规程。 1、培训对象：全院医护人员。 2.培训方式：理论+实操+临床指导 ①理论培训内容包括：2021年版血管导管相关感染预防与控制指南，2019版静脉导管维护专家共识，血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、解读预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包（试用版）等。 ②操作培训内容包括：PICC维护、输液港维护及CVC维护3项操作。 ③临床指导：将静疗专科小组成员分4组，每组负责5-6个科室，小组成员与科室联络员一起对所负责科室进行临床检查及指导。 3.考核方式： ①理论考核：每次理论培训结束后以问卷星的方式进行考核。 ②操作考核：考核对象为我院N2级以上护理人员，考核地点在本院PICC门诊。考核合格者发放中心静脉导管维护资质证书。 每季度使用降低血管内导管相关血流感染发生率核查表对全院临床科室进行一次质量检查，同时对检查结果进行有原因分析及制定整改措施，各片区护士长对存在问题进行整改效果跟进。检查结果与科室护士长量化考核挂钩。 每季度至少召开一次专科小组会议，总结季度工作及提出下一步改进重点。 活动时间：2021年4月——2023年4月。 具体活动详见降低血管内导管相关血流感染发生率项目实施进程表。 各类血管导管相关感染的特别预防措施见附件降低血管内导管相关血流感染发生率核查表。 降低血管内导管相关血流感染发生率项目实施进程表 活动时间：2021年4月——2023年4月 活动时间 活动内容 责任科室 主要责任人 完成情况 2021年第二季度 4月份 对第一季度血管导管相关感染的监测数据分析 静脉治疗专科 4.12 理论培训-静脉治疗相关知识/静脉导管维护专家共识 静脉治疗专科 4.07 召开静脉治疗专科小组会议 静脉治疗专科 4.15 组建血管内导管相关血流感染改进MDT团队 护理部/医务科/院感办/器材科/药事委 4.29 制定预防血管导管相关感染的规章制度 护理部/医务科/院感办/器材科/药事委 4.29 制定预防血管导管相关感染的处理与上报流程/主动监测和报告体系 护理部/医务科/院感办/器材科/药事委 4.29 5月份 制定降低血管内导管相关血流感染发生率核查表 静脉治疗专科 5.6 理论培训-2019年海南省儿科静疗横断面调研报告 静脉治疗专科 5.19 用海南省血管导管相关感染预防与控制质量查检表开展质控工作 静脉治疗专科 5.20 6月份 对上个月静疗专科质控存在问题整改效果追踪 静脉治疗专科 6.13 组织临床护士参加远程理论培训-血管导管相关感染预防与控制指南解读 静脉治疗专科 6.23 修订我院PICC/CVC/输液港维护记录单 静脉治疗专科 6.28 配合海南省静脉治疗专委会制定新生儿/儿童PICC维护SOP 静脉治疗专科 6.30 2021年第三季度 7月份 对第二季度血管导管相关感染的监测数据分析 静脉治疗专科 7.5 配合