颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-伤脑的高灌注.pptVIP

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-伤脑的高灌注 颈动脉内膜剥脱术麻醉管理 脑的高灌注 ? 目标动脉压 颈动脉开放 1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供 高灌注综合症(CHS) 流行病学 症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9% 发病机制 狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏 CHS—诊断标准 诊断标准： 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿 CHS—干预措施 术前评价CHS发生的危险性 1 正确选择麻醉方法和麻醉药物 2 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药 3 自由基清除剂—依达拉奉 4 CHS—干预措施 2 脑血管反应性（CVR） 运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。 Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y CHS—干预措施 2 自由基清除剂—依达拉奉 拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。 British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009) doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009 主 诉 患者：男，55岁 主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时 一过性意识丧失30分钟 术前诊断 多发脑血管狭窄 短暂性脑缺血发作 多发脑梗塞 肾动脉狭窄 高血压三级（极高危） 既往史 高血压20年，最高160/110，平素 140/90,用药不详 七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症 无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史 TCD 1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血） 2 右侧椎动脉狭窄 3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹—颅外段病变 颈部超声-1 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发） 双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%） 右侧颈内动脉中段狭窄（70—99%） 左侧颈动脉球部狭窄（50—69%） 左侧颈内动脉近段狭窄（70—99%） 颈部超声-2 3.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹 4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血 5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%） 6.左侧锁骨下动脉狭窄（70—99%） 血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography) 右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%) 左侧颈内动脉起始段闭塞 右侧椎动脉闭塞 左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%) 左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞 辅助检查 EEG：窦性心率，ST-T改变 超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常 左室舒张功能减低 主动脉瓣钙化伴返流（轻度） 主动脉窦轻度扩张 EF 70% 影像学检查 -- MRI 双侧枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死 右小脑半球软化灶 脑白质变性 基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常 术前一天访视 T：36.5℃ HR：80bpm BP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg 体重:：75kg 神志清楚，言语流利 各系统检查无明显阳性体征。 手术方式 左侧颈动脉内膜切除术 麻醉监护 心电监护、氧饱和度、PetCO2监测 有创动脉压监测 TCD监测 双侧BIS监测