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郑州市第31.103中学因病缺勤人员追踪登记表
______年____月_____日 填表人：
因病缺勤
学生姓名
班级
缺课天数
性别
疾病缺勤主要症状
是否就诊
处理结果
男
女
发热
（℃）
咳嗽
咽红
腹泻
结膜红肿
皮疹
疱疹
受伤
其它（请注明）
否
是
就诊医院
疾病名称
诊断证明或病例
留校
观察
直接
劝回
隔离
返校证明
有
无
备注：1.填写性别、因病缺勤主要症状和就医情况时在要选择的栏目内打“√”，选择“其他”请注明相应的症状。
2.就诊疾病名称填写以下代码：1原因不明/其他 2感冒 3气管炎 肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7流行性腮腺炎 8胃肠道疾病 9心脏病 10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 14神经衰弱 15意外伤害 16结核 17肝胆疾病 18其他传染病
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