学生特殊体质调查表.docVIP

郑州市 103中学学生特殊体质调查表 家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。 附：103中学学生特殊体质调查表 学 校（盖章）时 间： 年 月 日 回 执 学校： 贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 需要学校予以必威体育官网网址的信息有： 。 家长签名： 时 间： 年 月 日 附： 郑州市31.103中学学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以必威体育官网网址，请在回执上予以注明。