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施工平安动土申请表
年 月 日
申请部门
申请时间
申请人
施工单位（部 门）
工程负责 人
现场监护 人
施工地点
作业人员
作业范围、内 容、方式（包括 深度、面积，并 附简图）
工程负责人：
开工时间
年月日
序号
主要平安措施
确认
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下通讯电（光）、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
4
地下供排水、消防、管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
5
已按施工方案图划线施工
6
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业人员交待清楚并派人 监护;作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
8
已进行放坡处理和固壁支撑
9
道路施工作业已上报相关部门如平安部、公用保障部
10
人员进出口和撤离保护措施已落实
11
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
12
作业现场夜间有充足照明
A.36V、24V、12V 防水型灯;B. 36V、24V、12V 防爆型灯
13
作业人员必须佩戴平安帽等防护器具
14
外来施工单位在进入作业现场前，作业现场所在的部门对其进行现 场平安培训教育，进行平安交底。
其他补充平安措施：
危害识别：
确认人签名：
施工单位或部门意见
公用保障部意见
平安部门意见
审批人：
年 月日
审批人：
年 月日
审批人：
年 月日
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