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上 海 交 通 大 学
本科生分散实习申请表（校外专业实习岗位）
姓名
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实习单位名称
实习起止时间
实习单位地址
实习部门
企业指导老师
职务
联系电话
E-mail
实习单位简介
单位盖章
日期
实习内容（包括进度安排和预期目标）
学生签名：
年 月 日
企业指导老师意见：
指导教师签名：
年 月 日
系主任意见
系主任签名：
年 月 日
填写说明：
表格长度可修改以适应填写空间，特别注意，打印时正反面打印，控制在一张纸内；
本表内容可打印，但必须手写签字
系主任意见由专业实习任课老师审核学生工作量后签署意见
本表格填写完整后由各班班长收齐后,6月1日前交至学院本科教务办备案
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