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“三基三严”培训记录 时间:2022年3月20日 地点:四楼大会议室 主持人:XXXX二 3讲人:XXXX 记录人:XXXX 参加人员:住院部全体职工 培训题目:伤口换药 培训主要内容 伤口换药 (一)操作方法 1 ,先换无菌之清洁伤口,后换污染伤口; 2,用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦,防止将伤口外细菌带入伤口内; .用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液,轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头; .观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。假设肉芽不健康,有坏死组织存在,需应用 适当外用药物; .伤口有引流物时,应松动引流或拔除调换; .粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净; .盖好消毒敷料,用胶布固定,并加以软绷带包扎; .换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内; .取得病人合作,解除思想顾虑,换下及脓血污物防止给病人看见,以免产生不良 影响; .换好敷料后,应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录; .针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口,在换药时应穿隔 离衣,器械应严格隔离,对污染的敷料必须焚毁,以免交叉感染。 (二)考前须知 .工作人员必须戴好口罩、帽子。 .每次换药前必须洗手。 .取盛敷料之碗盘时,仅可托持,不允许手指接触到碗边盘口,或深入碗盘内。 .应后两把镜子,一把专为清洁伤口,。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料,两者不 能交替使用,以免污染。 ?估计伤口大小和渗出多少,准备足量的敷料和药品。 “三基三严”培训It己录 时间:2022年6月20日 地点:四楼大会议室 1 /6 主持人:XXX主讲人:XXX记录人:XXX参加人员:住院部全体职工 培训题目:规范医疗文书书写、防范医疗过失纠纷培训主要内容 规范医疗文书书写、防范医疗过失纠纷病历书写的基本原那么和要求(之一) 书写者资质要求1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师 书写;2、“入院录” 一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写(包括执助); 3、手术记录由手术者书写,特殊情况下可由一助书写,但必须由手术者签名;特殊诊疗记录由实施医师书写,特殊情况下可由一助书写,但要由实施医师审签; 4、术前小结、转出(入)记录、出院记录须由主治(科主任)或以上人员书写;术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签; 5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并 审签;会诊申请单要由住院总或主治审签。 病历书写的基本原那么和要求(之二)书写时间要求 1、特殊诊疗记录、术后病程记录一结束后及时书写;门诊病历即时完成,急诊病历在接 诊的同时或处置完成后及时书写2、抢救记录一结束后6h内具实补记(注明抢救结束时间及补记时间); 3^首次病程录 一入院后8h内完成;4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录一24h内完成; 5、主治首次查房记录及入院诊断一48h内完成;6、病历修改/麻醉随访记录一72h内完成; 7、病危者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次(记录时间具体到分钟);术后三天内每天至少1次病程记录; 8、病重者至少每 2天一次病程记录;9、病情稳定者至少每 3天一次; 10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次2/6 病历书写的基本原那么和要求(之三) 各种病历资料严禁丧失和缺损 病历记录内容完整: 1、病人病情;2、所进行的检查、诊断、治疗等; 3、医务人员的分析;4、对患者或 家属的告知。 每次记录应尽可能详细、具体。 各种表格栏(包括眉栏)必须认真填写,无内容者划”不得空格。 病历书写的基本原那么和要求(之四) 客观内容客观记录:临床病症、体格检查、抢救和治疗经过等,严禁凭主观猜测记录病症和体征。不得删划、贴补,出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等 方法掩盖和抹去原字迹;原那么性 错字句必要时及时重写。 审查、修改要保持原记录清晰可辨。 病历书写的基本原那么和要求(之五)严肃性规范性 使用中文和医学术语 (通用的外文缩写及无正式中文译名者除外),病历格式和内容按照《病历书写规范》;患者表达的疾病、手术名称要加引号。 各种记录应层次清楚、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字, 标点正确,杜绝错字。 疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求;中医术语使用依照必威体育精装版版的 国家及行业规范(《中医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效规范》)及新版教科书,中药名称 按照新版药典。 各项记录均有完整的日期和签名;各种报告单按日期顺序粘贴。 病历书写的基本原那么和要求(之五)严肃性规范性 修改原那么和要求 1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定,谁修改。上级医师修 改要签名以示负责, 并在签名的右下角写明修改时间。时限原那么

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