全膝关节置换的手术原则84030.pptx

膝关节置换术原则;关键一、切骨与对线：正确判断定位系统 关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的 矩形间隙 关键三、矫正膝关节外畸形 ;1、正确的下肢力线 下肢力线：三关节中心;;;假体对线 股骨远端切骨垂直于力学轴线 胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线;髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心 股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形 踝关节内外翻畸形 应矫正;2、正确关节线和胫骨切骨量;关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝;3、切骨与伸屈间隙;第11页/共92页;髓内与髓外定位;切骨顺序和切骨量;股骨髓内定位进化;股骨侧测量;股骨远端外翻角 外翻角的确定： 是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型5°，内翻型7°;股骨侧假体旋转对线的确定;股骨假体旋转轴对膝关节的影响;第19页/共92页;矩型屈曲间隙;第21页/共92页;胫骨假体旋转对位的确定;第23页/共92页;髓外定位胫骨力线确定;胫骨后倾 文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异 一般3 °-5° 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好;三种情况胫骨不应后倾;切骨后伸屈间隙不等的调整 （包括屈曲畸形）;伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘 后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲;第29页/共92页;4、切骨后伸屈梯形间隙; 软组织平衡的设计 韧带松解或紧缩 恢复骨性对线 伸屈间隙对称 选择合适假体 恢复正常的髌骨轨迹;膝内翻;第33页/共92页; ;第35页/共92页;第36页/共92页;第37页/共92页;膝外翻;严重膝外翻畸形;膝外翻畸形Krackow分型 Ⅰ型：外侧骨缺损， 　　　外侧软组织挛缩， 　　　内侧有完整的软组 　　　织稳定结构(90-95%);膝外翻畸形Krackow分型 Ⅱ型：外侧骨缺损， 　　　外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装 　　　置松驰，较少见。;膝外翻畸形Krackow分型 Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨 　　　时畸形过度矫正或 胫骨平台骨折所致;膝外侧松解的软组织： 　　　后外侧关节囊 　　???髂胫束 　　　外侧副韧带 　　　腓肠肌外侧头 　　　股二头肌腱 　　　腘肌腱;Ⅰ型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘 ;松解胫骨外侧和后外侧关节囊;关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形 “Z”字延长;游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长;膝外侧松解的软组织： 　　　后外侧关节囊 　　　髂胫束 　　　外侧副韧带 　　　腓肠肌外侧头 　　　股二头肌腱 　　　腘肌腱;Ⅰ型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘 ;松解胫骨外侧和后外侧关节囊;关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形 “Z”字延长;游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长;外侧副韧带股骨附着部截骨;外侧腓肠肌股骨起点松解;第55页/共92页;Ⅱ型外翻畸形矫正;Ⅱ型外翻畸形矫正;Ⅱ型外翻的处理（Healy） 1、植入限制型假体 外侧软组织松解 2、非限制型的假体 外侧软组织松解 加厚胫骨垫片 3、非限制型假体 外侧软组织松解+内侧副韧带上提 Healy报道8例内侧副韧带上提术随访4-9年， 无内侧副韧带松驰 ;Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic） 内侧副韧带缩紧术 内侧副韧带向远端拉紧 非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合，缩紧 术后膝稳定支架3周;;Ⅲ型外翻畸形矫正;内侧副韧带紧缩术;第63页/共92页;第64页/共92页;第65页/共92页;并发症;5、正确髌骨轨迹;髌骨轨迹不良;下肢残留外翻畸形 股骨假体外翻放置 髌骨高位 假体几何形状不良，解剖型 滑车翼易与髌骨匹配;6、假体选择;（2）胫骨 胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前向内突出都会引起突性疼痛。外侧向后突出几mm会造成腘肌腱撞击综合征。;全膝关节假体都存在不同程度的活动限制,包括CR假体 真正的非限制性假体是单髁假体 在膝关节翻修术中，部分限制型假体适用于通过软组织松解等手段能获得膝关节伸屈间隙和内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。;胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加宽加深的髁间凹槽相匹配,控制内外翻稳定,可部分代