广医继续教育讲座DM用药.pptx

内容提要;定 义;病因与发病机制;1) 胰岛素（分泌）缺陷;诊 断;;诊断内容; ;; 治疗：六驾马车;药 物 治 疗;★ 时机： ◎ 饮食和运动治疗的基础上血糖控制仍不理想 ★ 地位： ◎ 治疗T2DM的主要手段之一，但不是唯一方法 ◎ 既不能代替饮食与运动疗法， 也不能代替胰岛素的使用;控制24小时血糖在合理范围 降低空腹血糖 降低餐后血糖 降低HbA1c：UKPDS：HbA1c ? 6％，冠心病危险性上升11％ 改善高糖毒性作用 改善脂代谢、蛋白质及水电解质代谢 改善血粘度（微循环） 最终目的:延缓、减少、杜绝微血管及大血管并发症;治 疗 目 标;口服抗糖尿病药(OAD);各类OAD的作用部位;磺脲类;胰岛素分泌模式 ;作用机理;SU胰岛素促分泌剂;长效降糖药瑞易宁的降糖特点 胃肠道治疗系统的控释技术;第三代SUs的特点;副作用;作用机制类似SUs 促进胰岛素第一时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄8%，92%经粪便 单独或与双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂联合;☆ 与ATP-K＋通道结合位点 ☆ 不抑制Ins和Ins原的合成，不加速β细胞功能耗竭 ☆ 不促进GH和胰升糖素分泌 ☆ 吸收、代谢迅速，到达快进快出和模拟生理性 Ins分泌目的， 从而有效降低餐后血糖 ☆ 灵活的用药方式，进餐服药不进餐不服药;;种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换;; 胃肠道反应:恶心、呕吐、腹胀、腹泻 - 多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻;不宜使用二甲双胍的DM患者;作用机理 抑制小肠?-糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不兴奋Ins分泌;葡萄糖苷酶抑制剂;;单独使用 拉平餐后血糖高峰，继而降低空腹血糖水平 不易致低血糖 适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到中等程度增高的患者 （疗效与饮食习惯有关） STOP-NIDDM结果：可显著减低IGT向DM的转化率（↓36.4%);与其他OAD联用引起的低血糖一般方法不易解决 副作用： 腹胀、腹泻、排气多等胃肠道反应 (结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致） 服用方法（以阿卡波糖为例） 为了减少不良反应，宜从小剂量开始逐渐增加 起始剂量为50mg tid， 一至二周后逐渐调整至100mg tid， 最大剂量不要超过200mg tid;胰岛素增敏剂- 噻唑烷二酮类thiazolidinedione (TZD);作用机理;激活 PPARγ 增强胰岛素作用及使血糖正常的过程;代谢与排泄;? 降糖同时可不同程度地改善血脂、血压* ? 不刺激胰岛素分泌，不产生低血糖 ? 可单独及与各类OAD联用 （与双胍类或胰岛素联合可进一步改善血糖） ? 无胰岛素存在时，不具备降糖作用**;副作用;胰岛素;Ins使用适应症;Ins使用适应症;制剂类型; 诺 和 灵 胰 岛 素;;剂型与作用特点;使用方法(一) T1DM;使用方法(二) T2DM;Ins副作用 低血糖反应：最常见 水肿：水钠潴留 视力模糊：晶状体屈光改变 过敏反应* ：皮疹、过敏性休克等 脂肪营养不良* ： 注射部位皮下脂肪萎缩或增生;联用原则; 合理选择药物 是获良好疗效的关键;Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin ;肥胖T2DM的治疗程序;;;胰腺Starling’s曲线和T2DM合理治疗方法; 用药过程中 需要注意的问题;一、原发SUs失效;二、SUs继发性失效 ? 定义：初期服用（至少1年）能有效控制血糖，但近3月 血糖不能控制，每日应用大剂量（如格列苯脲 15mg/d，疗程3个月）空腹血糖仍＞10mmol/L， HbA1c＞9.5% ? 发生率：约为20%~30%，年增长率为5%~10%;SUs继发性失效原因;磺脲类继发性失效 ? 处理方法 加强饮食控制，增加运动 加用二甲双胍 加用α糖苷酶抑制剂 加用/ 改用胰岛素治疗 早期预见继发失效：诊断时FPG12mmol/L者风险↑;三、黎明现象: 仅于黎明一短时间出现高血糖,可能与对抗激素↑有关 四、Somogyi现象: 黎明前的低血糖症状因轻微短暂而未被发现,继而发生 的反应性高血糖 五、胰岛素抗药性： 在无酮症及拮抗胰岛素因素存在