昏迷的鉴别诊断.ppt

2.中毒或代谢性疾病 e.器官系统功能紊乱 1.肝（肝性脑病） 2.肾（尿毒症） 3.甲状腺（粘液性水肿、甲亢） 4.肾上腺（肾上腺功能亢进或减退） 5.多器官系统功能衰竭 f.癫痫发作或癫痫发作后持续状态 g.维生素B1或维生素B12缺乏 3.精神性昏迷 昏迷病人病因诊断 第三十页，共六十八页。 病因 TIPS T 创伤 体温 I 感染（中枢性和全身性） P 精神病学（Psychiatric） S 空腔损害 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 休克 元音 A 酒精和其他药物 E 内分泌及外分泌 电解质 I 胰岛素（糖尿病） O 氧（缺少） 阿片制剂 U 尿毒症 第三十一页，共六十八页。 目录 意识障碍类型 昏迷病因 昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查 第三十二页，共六十八页。 昏迷患者诊治流程 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身神经系统检查， 以及必要的辅助检查 尽快明确病因确诊 有效治疗 第三十三页，共六十八页。 第三十四页，共六十八页。 病史采集(Tacking the history) 昏迷发生的环境 昏迷发病过程缓急, 前驱症状，伴发症状体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别 快速！ 第三十五页，共六十八页。 昏迷患者一般检查 体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤黏膜 外伤 第三十六页，共六十八页。 昏迷患者一般检查 高热--感染性或炎症性疾病 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量\酒精中毒 1. 体温 第三十七页，共六十八页。 缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血 2. 脉搏 昏迷患者一般检查 第三十八页，共六十八页。 3. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 昏迷患者一般检查 第三十九页，共六十八页。 ③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸 呼吸频率时间不规律 延髓下部损害 3. 呼吸 昏迷患者一般检查 第四十页，共六十八页。 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 昏迷患者一般检查 3. 呼吸--异常节律 第四十一页，共六十八页。 C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸 昏迷患者一般检查 3. 呼吸--异常节律 第四十二页，共六十八页。 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒 4. 血压 昏迷患者一般检查 第四十三页，共六十八页。 5. 气味 酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症 苦杏仁味—氰化物 昏迷患者一般检查 第四十四页，共六十八页。 患者皮肤黄染 6. 皮肤粘膜 黄染: 肝昏迷\药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 苍白: 休克\贫血\低血糖 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征 脱水体征 糖尿病性昏迷 昏迷患者一般检查 第四十五页，共六十八页。 望诊可见 ①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 7. 头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 第四十六页，共六十八页。 昏迷患者神经系统检查 脑膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反应 瘫痪体征 脑干功能 第四十七页，共六十八页。 颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH 1. 脑膜刺激征 昏迷患者神经系统检查 第四十八页，共六十