三级查房制度PDCA分析.doc

PAGE PAGE 1 三级查房制度督查情况分析（PDCA） 一、检查内容 1.督查各级别医生查房周期是否符合制度要求，经治医师工作日每天至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 2.医患协议书、委托书等是否签字完整。 3.查房时间是否及时，病历记录是否及时，签字是否完整。 4.通过病历检查是否有查房记录，是否体现三级查房制度。 二、主要问题 1.“副主任医师代主治查房”，未在病程中文字体现。 2.首程上级医师漏签字，部分病程上级医师漏签字问题。 3.首次病程记录的鉴别诊断与上级医师查房鉴别诊断无区别。 4.首程入院诊断与病历入院诊断不一致。 5.首程后3日未见上级医师查房制度。 6.上级医师修改小结后未用红笔签名及注明修改日期。 7.医患协议书签字不完整。 8.首页、出院诊断漏上级医师签字。 三、原因分析 客观因素管理因素 客观因素 管理因素 部分医生对三级查房的文字体现不够重视。 医师个人 相关学习材料未发放 部分上级医师责任心不强，未及时在病程上签字。 督促科室整改不及时 奖惩制度落实不到位 未严格执行医院相关制度 科室因素 未对医生进行统一考核 三级查房 相关检查组检查 1.进行三级查房及病历书写培训，规范三级查房在病程记录中 的体现。 2.对漏签字的治疗组进行质控扣分，强调病程签字重要性，加 强病历质控力度。 3.加大管理力度，科主任必须在思想上高度重视，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师、主治医师到主任医师逐级负责，层层把关。 4.按照《关于修订18项医疗质量安全核心制度的通知》的内容组织全科学习，所有医师应掌握并落实三级查房制度。 （1）加强监督力度，组织医务人员进行核心制度考试，促进学习。 （2）将核心制度落实情况与个人绩效、评先评优、职称评聘挂钩。 （3）对医院反馈的问题积极分析、定期整改。 （4）重申三级查房制度上级医师有手签，及时记录到病程中。 质控科