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芷江侗族自治县人民医院
新技术、新项目准入申请表
项目名称
起止时间 年 月-- 年 月
负责人姓名职务
电话
性别职称
E-mail
名族 出生年月
最高学历学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名 科室
性别 职称
学历 担任本项目的工作
新技术分类
（自评）
一类□ 二类□ 三类□
三级医院技术分类
一般项目
必备□可选□
重点项目
必备□可选□
科室自立项目□
医院重点攻关项目□
该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
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