齐鲁医学急性冠脉综合征指引中心电图规范化解读.pptx

急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读 ;一、急性冠状动脉综合征的概念;二、急性冠状动脉综合征的相关指南;2004年，211页;三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准;四、心电图在 ACS分类中的作用;ACC/AHA 2007 NSTEMI;五、心电图在ACS诊断中的作用;六、心电图在ACS治疗中的作用;时间就是心肌！时间就是生命！！;七、心电图在ACS预后评估中的作用;死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。初始12导ECG上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死。 ;八、ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗??指南（ECG 作用和相关规定）;(一)院前处理 ;(一)院前处理;(二)在急诊科的初步识别和处理 ;局限于V1至V4导联的ST段明显下移，伴随右胸导联的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（V7或V8）及二维超声心动图非常有助于诊断 对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3种ECG标准之一诊断为心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV；②V1－V3导联上ST下移≥0.1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段≥0.5mV。 ;将ECG评估再灌注治疗效果的作用定为：Ⅱa类 1．开始溶栓治疗后的60－180分钟之间应该监测ST段抬高，心律和临床症状等情况。提示再灌注的无创检查结果包括：症状减轻保持或恢复血液动力学和心电的稳定性及开始治疗的60－90分钟内ST段抬高幅度降低至少50%。;(三)住院期间的处理;(三)住院期间的处理;将ECG技术估测梗死面积大小的作用定为：Ⅰ类 所有STEMI患者都要进行ECG随访24小时，而且在出院时要评估再灌注是否成功和/或梗死的范围，评估方法部分是通过有无新的Q波来确定。 基础心电图上ST段移位的范围为测量心肌受损的数量提供了一个半定量的方法，可以估测以后心肌梗死面积的大小。采用QRS计分系统（基于QRS波的每个波的间期和幅度），通过12导ECG计算出来的点数可以估测心肌梗死的面积大小。如此算出来的每1个点代表大约3%的左室心肌，这个方法的实用性已在确诊为心急梗死患者的尸检研究中得到证实。;将ECG诊断右心室梗死的作用定为：Ⅰ类 所有下壁STEMI和血液动力学恶化的患者都应该描 记V4R导联的心电图，看有无ST段抬高，同时行超声心动图检查，以便确定有无右室梗死。 在V1导联和右前胸导联V4R上ST段抬高1mm，是右室缺血患者最有诊断价值的ECG表现。 ;将运动试验的作用分别定为Ⅰ、Ⅱb和Ⅲ类 Ⅰ类 1．STEMI患者，如没有预选做心导管治疗，而且没有高危的特征，那么在住院期间或出院后早期要行运 动试验，以便评估有无可诱发的心肌缺血和其程度。 2．当患者基线异常影响ECG诊断时，应在行标准运动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。 Ⅱb类 STEMI患者可以在出院前行运动试验，以制定出院后的运动处方或者评估以前经冠脉造影诊断的冠状动脉病变的功能状态。;Ⅲ类 1．未进行成功的再灌注治疗的患者在STEMI的2天 内，不应行运动试验。 2．下列患者不应行运动试验，不稳定的梗死后心绞痛，失代偿的CHF，致命的心律失常，限制运动能力的非心脏原因，及有其他行运动试验的绝对禁忌证的患者。 3．运动试验不应做为已被预选做心脏导管手术的 STEMI患者而行危险性分层。 ;九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2007）（ECG 作用和相关规定）;(一)初始评估和处理;(一)初始评估和处理;12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地位。 在至少2个相邻导联上ST段抬高≥0.1mV的患者中，90%以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性再灌注治疗的人选。 ST段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物。 ;非特异性ST段和T波变化通常被定义为ST段偏移0.5mm（0.05 mV）或T波倒置≤2mm（0.2mV ）对诊断帮助不大。 Ⅲ导联上孤立的Q波可能是正常的心电图，特别是在下壁任何导联上都没有复极异常时。 胸痛患者如心电图完全正常也不能排除ACS可能性，因为1%~6%的这类患者最终被证明患有心肌梗死（定义为NSTEM），而且至少有4%的患者被证明是不稳定心绞痛。 ST段和T波变化时必须考虑其他可能的常见原因，如ST段抬高常见于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，变异性的心绞痛，过早复极，左室心尖球囊综合症（Takotsnbo心肌病）和W-P-W综合症等；而深倒T波见于中枢神经系统疾病和用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。