齐鲁医学急性冠脉综合症的.pptx

动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现缺血性卒中一过性缺血性发作心肌梗死心绞痛: 稳定型 不稳定型外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.2021/7/27 星期二原发事件与一般人群相比危险性升高 (%)心肌梗死卒中危险性高5–7倍1(包括死亡)心肌梗死危险性升高3–4倍2(包括 TIA)卒中危险性升高2–3倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高9 倍3危险性升高2–3倍3(包括 TIA)外周动脉疾病危险性升高4倍4(仅包括致死性MI和其他CHD死亡?)第2次血管事件的危险性*猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病 (CHD)引起?仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI2021/7/27 星期二冠状血管病脑血管病7.4%24.7%29.9%3.3%11.8%3.8%19.2%外周动脉疾病动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.2021/7/27 星期二急性冠脉综合征定义： 急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分为两大类： ①ST段抬高，②无ST段抬高 两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史 2021/7/27 星期二急性冠状动脉综合征的旧分型急性冠状动脉综合征ST 段不抬高ST 段抬高NSTEMINQMI QwMI 心肌梗死不稳定性心绞痛2021/7/27 星期二急性冠状动脉综合征的新分型1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB?正常上限的2倍（旧）cTn? （新）不稳定性心绞痛(UA)2021/7/27 星期二 肌钙蛋白(CTNT和CTNI)的预后意义敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具30~40%的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍确定治疗方案（decision making）阳性患者，积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高STEMITnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高NSTEMIUA ACS 临床诊断2021/7/27 星期二ACS的评价手段病史体检心电图生化标志物运动负荷试验其他超声心动图核素检查2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性心梗（ＡＭＩ）治疗的首选非ＳＴ段抬高ＡＭＩ和不稳定型心绞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ）临床治疗的关键则在于抗栓。2021/7/27 星期二ST段持续抬高的急性冠脉综合征 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞血管完全闭塞血管腔时间就是心肌！时间就是生命！心电图心肌酶谱Troponin elevated or notCK- MB or Troponin不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗诊断ST段抬高心梗预后严重性进展为ST段抬高心梗2021/7/27 星期二死亡/猝死ACC/AHA 2005 GUIDELINESSTEMI治疗策略-溶栓适应证 Class I适应证 STEMI在无介入条件，不能在就诊90分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗(证据A)溶栓治疗应用于发病12h内至少二个相邻胸前导联ST段或2个肢体导联ST抬高0.1mv的AMI患者(证据A)溶栓治疗应用于发病12h内的STEMI和新发生或怀疑新发生的LBBB(A)2021/7/27 星期二Class IIa适应证对发病12h 内的STEMI和12导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗(证据C）对发病12-24h仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者也可溶栓治疗(证据B）2021/7/27 星期二CLASS III适应证STEMI患者症状发生24小时，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据C）STEMI患者12导联心电图段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据A）2021/7/27 星期二ＳＴ段抬高ＡＭＩ的再灌注治疗1.溶栓治疗冠脉灌注（