第28章妇产科麻醉.pptx

目的与要求;第一节 妇科手术的麻醉;一、妇科手术麻醉的特点;二、麻醉选择 ;三、常见妇科手术的麻醉 ;（一）子宫及附件切除术;（二）巨大卵巢肿瘤切除术 ;压迫下腔静脉，下肢静脉回流障碍，回心血量减少，下肢浮肿和血压下降 压迫腹主动脉，心脏后负荷增加，对心功能不良的病人不利 腔静脉长时间受压，形成侧支循环，硬膜外间隙血管丛扩张淤血;常规检查心电图，心超，了解心功能代偿程度 硬膜外阻滞穿刺置管应注意避免血管损伤和硬膜外隙出血 用药量应相对减少，防止阻滞平面过高 ??迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血，低蛋白血症和水电解质紊乱，麻醉前应予以调整纠正 ;麻醉方法与药物依心肺功能代偿情况全面权衡 脐以下中等肿瘤，多选用连续硬膜外阻滞 良性巨大囊肿使病人难以平卧者，先放液治疗 术中所有操作，应严密检测血流动力学变化 预防严重低血压 准确判断心脏前后负荷的增减 适当扩容和使用麻黄碱、多巴胺等缩血管药物;（三）宫外孕破裂 ;休克前期和轻度休克时，有效补液基础上，连续硬膜外阻滞 严密观察循环呼吸的变化，适时进行扩容和使用血管活性药物 中重度以上休克选择全身麻醉为宜 严重休克的患者，生命处于垂危状态或存在其他不允许选择全身麻醉的情况下，可以在积极抗休克的同时选择局部浸润麻醉进腹止血（我不同意），待休克好转后再寻求进一步的治疗措施;对有心功能不全的患者，全麻时宜选用对心血管系统影响较小的药物，如依托咪酯，γ-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮等，与肌松药、镇痛药行复合全麻 由于宫外孕破裂发病紧急，部分病人可能存在饱胃情况，麻醉诱导时要严防呕吐误吸。 术中依据失血量补充成分血、代血浆和平衡液，及时纠正代谢性酸中毒，维护肾功能 麻醉后应继续严密观察，预防感染及肺、心、肾的继发性损害;（四）宫腔镜检查与手术的麻醉;2、麻醉选择;3、麻醉管理;4、麻醉后管理;第一节 产科麻醉;产科特点;产科麻醉的特点;一、麻醉药对母体与胎儿的影响 ;1、麻醉性镇痛药 ;吗 啡;哌 替 啶;哌 替 啶;哌 替 啶;芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼;芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼;2、非阿片类中枢性镇痛药;3、非巴比妥类镇静安定药 ; 地 西 泮(安定);咪达唑仑(咪唑安定);咪达唑仑(咪唑安定);氯 丙 嗪;异 丙 嗪;氟哌利多(氟哌啶);4、巴比妥类镇静药 ;硫喷妥钠;5、局部麻醉药 ;影 响 因 素;局麻药透过胎盘情况;局麻药透过胎盘情况;局麻药透过胎盘情况;局麻药透过胎盘情况;局麻药透过胎盘情况;6、全身麻醉药 ;氯 胺 酮;羟丁酸钠(γ-OH);硫 喷 妥 钠;;异 丙 酚;国内外对异丙酚在产科的应用，如对母体的药代动力学、药效动力学、对子宫的影响、胎盘转运、初乳和母乳中的分泌及其对胎儿、新生儿的影响等，均已有报道。 推荐麻醉诱导剂量小于，维持剂量～5.0mg/(kg·h)，超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。 但该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度(0.04~0.74 μg/m1)对新生儿安全尚有顾虑。 ;氧 化 亚 氮;氟 烷（1）;氟 烷（2）;（7）恩氟烷与异氟烷;（8）七氟烷与地氟烷;7、肌肉松弛药 ;琥珀胆碱;非去极化肌松弛药;产科理想肌松药;二、 胎盘屏障对麻醉药的影响 ;（一）胎盘的运输功能;单纯运输;易化扩散;主动传递;特殊方式;（二）胎儿及新生儿药物代谢特点;胎儿及新生儿药物代谢特点（2）;三、产科手术的麻醉 ;（一）术前准备及注意事项（1） ;（一）术前准备及注意事项（2）;（一）术前准备及注意事项（3）;（二）剖宫产手术的麻醉;分娩－棺材;历 史;麻醉死亡;1、局部浸润麻醉;2、脊麻 ;3、脊麻-硬膜外联合阻滞 ;4、硬膜外阻滞 ;消毒;阻力试验;开始注药; ;5、全麻 ;;所有椎管内麻醉下剖宫产分娩都成功实施 使用全麻有可能增加产妇死亡率和并发症的发生率，并与新生儿较低的Apgar评分相关 结局的差异可能部分来自研究对象选择上的不同;（三）仰卧位低血压综合征;仰卧位低血压综合征的原因;平卧位时腹主动脉也可受压 影响肾和子宫胎盘血液灌流 影响胎盘的气体交换 甚至减损胎盘功能;仰卧位低血压综合征的防治;（四）高危妊娠产科麻醉 ;妊娠继发疾患 妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，多为急症手术麻醉 妊娠并存疾患 妊娠并存高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等，为择期手术麻醉 ;1．前置胎盘与胎盘早剥的麻醉;（1）麻醉前准备;术前检查;胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因，尤其是胎死宫内后，很可能发生DIC。DIC可在胎盘早剥发病后几小时内，甚至几分钟内发生，应密切注意监 ;（2）麻醉选择的原则;麻醉选择;（3）麻醉操作和管理;麻醉处理