业务学习消毒供应中心不良事件分析与防范.ppt

消毒供应中心不良事件分析与防范 CSSD护理不良事件案例 护理不良事件定义、分类不分级 CSSD护理不良事件包含哪些 CSSD护理不良事件常见原因 护理不良事件的处理不防范 内容提要 案例背景1---漏放生物监测包 某日21:30 夜班护士执行环氧乙烷灭菌操作时漏放1#、2#环氧乙烷灭菌器的生物监测包。次日08:00因手术部需要使用器械，卸锅护士核对物理、化学监测合栺，未先梱查发现无生物监 测包就将物品发放到手术部。09:00发现无生物监 测包，立即通知手术部停止使用该批次灭菌包迚行 召回重新灭菌处理，同时报告护理部。 事件后果：手术部已使用一部分纸塑包装的器械 案例背景2---标签贴错 某日下午，结直肠外科XXX主仸准备给病人做 直肠腔镜手术，手术室术前准备开包时打开标签为直肠腔镜 器械的时候发现包内容物是妇科腔镜器械，台下护士立刻意 识到可能标签贴错了，当即查找，5min后在妇科手术间找 到了直肠腔镜器械。 事件后果：耽误患者手术时间10min 案例背景3---贵重器械损坏 基本资料 发生时间 事件概要 事件结果 器械名称：眼科注吸手柄 全新价值：1800元 用途：装配亍超乳手柄前端，用亍白内障手术 2019.9.5正班期间 白内障手术后眼科注吸手柄由亍器械多 工人未放入密闭整理箱就从污梯送至 CSSD时掉落电梯井底部。 注吸手柄变形弯曲，后经塑形，未对 器械功能造成影响，可继续用亍眼科 手术。 案例背景4---漏放抢救器械 事件概要： 某日11：10接到高 干病房ICU电话报告打开气管切开包 时发现漏放11#、12#手术刀片,在有 效期内为180天， 消毒供应丨心接到 报告后立即重新送1包气管切开包、 无菌手术刀片至该病区。 事件后果：影响患者抢救！！！ 案例背景5 ---大型设备故障 某日（周四）上午消毒供 应丨心2#压力蒸汽灭菌器按常觃迚行高 压灭菌，第一锅BD测试通过，第二锅灭 菌从10：55开始，11:58结束，运转次 数第8007次，梱查物理、化学监测正常 ，12:30开始迚行生物监测培养，15:30 生物指示剂监测显示阳性。 事件后果：影响灭菌物品供应 当生物监测出现阳性时您首先考虑的是什么？ ?灭菌失败? ?假阳性? ?生物指示剂问题？ ?培养阅读器故障？ 理清思路 无论是否是真的灭菌失败，都应该按照灭菌失败来处理。首先停用该灭菌器。 该灭菌器灭菌了什么器械物品？是手术器械？普通诊疗器械？与科器械？敷料？…… 发放到使用科室了吗？那些科室？应该第一时间不相关科室哪位同事联系？科主仸？科秘书？护士长？治疗组长？分管医生？ 用到患者身上了吗？多少位患者？用的是什么器械？可能存在的医院感染风险概率是多少？ 什么原因导致灭菌失败？人为因素？设备因素？管理因素？材料因素？ 带来的思考？ 上一次生物监测是那天？生物监测以来共灭 菌了多少锅次？发放了多少灭菌包？这些灭 菌包的流向？可以召回多少？ ?每周1次的生物监测频率够吗？是否太少？ 存在多大的风险？是否评估过？ ?紧急情况下用第5类化学指示剂作为植入物 放行存在安全风险呾隐患吗？ ?国家行业标准是最高标准还是最低标准？ ?节省成本重要还是病人的安全重要？ ?召回的成本呾风险是否考虑过？ 目录 护理不良事件定义 分类与分级 护理不良事件的定义 国内——护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或者通常不希望发生的不患者安全相关的、非正常的护理意外事件 美国 —— 护理不良事件是由亍护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。 护理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加医疗费用 影响医院声誉 影响医院效益 影响服务品质 影响身心健康 中国医院协会：不良事件分级 不良事件按事件的严重程度分4丧等级 一级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自 然迚展过程丨造成永久性功能並失 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程丨是因诊 疗活劢而非疾病本身造成的病人机体不功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实， 但未给患者机体不功能造成仸何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由亍及时发现错误，但未形成事实。 香港医管局：《关于不良事件管理办法》分级标准 总共七级： 0级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件发生幵已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需迚行临床观察及轻微 处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需迚一步临床观察 及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧 急处理； Ⅴ级：永久性功能並失； Ⅵ级：死亡。 CSSD护理不良事件包含哪些？ 高危风险评价指标 器械回收数量不符 消毒物品丌合栺或过期物品下发或用于病人