病历分析PDCA 文档.docx

我院电子病历现状分析与改进分析 1. 分析现状、发现问题 随着我院 2016 年 11 月份电子病历系统的运用， 电子病历 的质量管理已经成为医院管理的重要内容。 电子病历管理 的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历 的质控工作， 对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖 掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时 效性得不到控制等。 根据国家卫计委《病历书写基本规范》 的明确要求：入院记录应在患者入院后 24 小时内完成， 首次病程记录在 8 小时内完成等。 但医生常常不能按时限 要求完成各项病历记录， 存在超时现象， 甚至在病人转科、 出院下发现某些记录未完成， 这样往往会埋下医疗纠纷和 事故隐患。故我院应用 PDCA 循环模式改进我院病历不规 范情况，进而提升电子病历质量。 2. 分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。 如图 如图 1-1. 个人因素 医生责任心不强，对 病历重要性认识不足 医生理论知识实践经验薄弱 病历时效性得不到保证 上级医师重视不够 工作因素 设备资源因素 医师少 病历内容前篇一律，甚 至张冠李戴， 复制粘贴 病历缺项、 漏项。 错项 教育训练因素 病历未能反应医疗行为是否规范 电子病历设置缺 不 规 范 病 历 病历质量不高，三级医师查房无内涵 3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图 1-2. 医 医 院 的电 子病历 质控系统不健全 不能对病历 实时监控 临床医师人员缺 少，工作负荷大 病历不能反映出临 床行为是否合理规 病历存在缺项、 漏 项、错误项等情况 医 师 理 论 知 识 和 实 践 经 验 薄 弱 不规范病历 只注重医疗行 为和手术操作 不能保证病历 完成的时效性 医生责任心不强， 对病历书写不够重 制度、流程不健全 病历不能反映出 三级查房的内涵 病历内容 千篇一律 医师依赖电子病 历模板复制和黏 电子 病历 系统 设置 缺陷 图 1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： (1) .医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不 足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床 教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技 术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量， 认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支 注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽 视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至 有张冠李戴，前后不符的现象。 (2) .电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴， 这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的 巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书 写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃 剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历 记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录 质量乃至临床医疗质量突出的问题。 (3) .医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员 接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都 不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历 内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导， 易痴线病历书写不规范现象。 (4)医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗 效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此， 2013 年 11 月 20 日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗 机构病历管理规定(2013 版)》中明确规定：医疗机构应当 建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。 (5) .临床医生少，工作负荷较大 近年来由于医学院校连年的生源不足，住院医师的三 年规培，以及各大医院的扩张而致使大量医师的流动等因素， 导致我院医师数量严重不足。 (6) .流程、制度的不完善 由于我院新上电子病历系统，很多医师对各电子病历 书写及审核时限不清楚，对医嘱录入错误后如何修改等流程 不熟知等延误病历完成的时效性。 4. 制定改善计划 根据病历书写不规范的根本原因、提出针对性措施，规范 医生的病历书写行为。 (1) .医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不 足。 医务科加强医生的病历书写重要性的培训， 增强医生安全 意识和自我保护意识。 (2)改善电子病历功能设置 A.电子病历实行保存修改痕迹技术 B.启动疾病书写模板技术， 良好的模板设计不仅起到了帮 助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和统 计分析的功能。 (3) .建立病历书写者的培训制度 A.有医务科制定各种制度、规范，