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PEP心理教育量表--评估报告
儿童: 出生日期: 实际年龄: 发展年龄:
项目 已有能力 部分能力
范 围 简要评价
总分 〔P分〕 〔E分〕
模 仿 16 优势:
知 觉 13
小肌肉 16
功
能
发 大肌肉 18
展
手眼协调 15 劣势:
认知理解 26
认知表达 27
评分合计 131
行 R情感关系 12 评分:A M S
为
表 M游戏及兴趣 8 评分:A M S
现
S感觉反应 12 评分:A M S
L语言异常 11 评分:A M S
教育训练纲要:
受试者合作程度: 评估员: 评估日期:
1
PEP心理教育量表--评估总结
儿童: 评估日期: 评估员:_____________
部分能力 未到达的能力
范 围 已有能力〔P分〕 〔E分〕 (F分)
模 仿I
知 觉P
功
能
发
小肌肉GM
展
大肌肉FA
手眼协调
EH
认知理解
CP
认知表达
CV
R 情感关系
行
M 游戏及兴趣
为
表
现 S 感觉反应
L 语言异常
家庭养育环境及家长期望: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2
PEP心理教育量表—测试项目
测试员 发展评分: 第一页
: 项目 R M S L 项 I P FM GM EH CP CV
出生日期: 总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27
测试时间: A P
性 别: M E
年 龄: S F
偏用:利眼 利手 利足 合计: A____ M____ S____ 合计:P E F
行为表现 能 力 发 展
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