《机械通气模式选择》培训.pptVIP

持续气道正压通气（CPAP） 临床适应证 （1）自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前应用 （2）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （3）COPD和哮喘 （4）心源性肺水肿的治疗 PEEP的应用和调节 低水平PEEP：1—5cmH2O，主要适用于（1）存在autoPEEP的COPD患者，可以改善症状。（2）拔管前 中等水平PEEP：5—20cmH2O，是临床应用最多的治疗水平，主要用于肺顺应性下降、功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗。 高水平PEEP：20cmH2O，大约对20%左右的严重ALI/ARDS患者可能有效。 PEEP的生理学分类 最佳PEEP（best PEEP）：是指肺顺应性达最大时的PEEP值 理想PEEP（optimal PEEP），是指使肺内分流最小时的PEEP 更好的PEEP （ preferred PEEP），是指达到最大组织氧输送的PEEP 基本PEEP （least PEEP），是指在FiO2 50%的前提下，使PaO260mmHg的PEEP值。 当PEEP水平超过15cmH2O时，对循环功能产生干扰，此时应按上述目标寻找一个合适的PEEP。  PEEP主要生理效应和不良作用 表：中等水平以上PEEP对机体的主要生理学效应 有利的作用 不利的作用增加功能残气量 心输出量降低使闭陷的肺泡重新开放 右心前负荷降低改善氧合 右心后负荷增加改善肺顺应性 室间隔左移减少分流 左心室功能改变 使肺泡内水重新分布 尿量减少 肺泡腔内液体减少 颅内压增高 肺间质内液体增加 气压伤危险增加 PEEP的临床应用指征 （1）ARDS——有发生倾向或明确诊断即应尽早应用 （2）重症哮喘出现呼衰时 （3）急性肺水肿 （4）COPD呼吸衰竭常规机械通气效果不理想时可加用低水平PEEP （5）充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAP （6）存在明显的内源性PEEP时，加用外源性PEEP 的水平应为PEEPi的75%。 （7）手术后应用预防术后肺不张 （8）严重的双侧弥漫性肺部炎症（9）新生儿呼吸窘迫综合征。 PEEP应用的呼吸生理指标 达到下述标准之一者应采用PEEP治疗 （1）FiO2为0.8时 PaO2始终低于60mmHg者 （2）FiO2P(A-a)O2低于300 mmHg者 (3)肺内分流大于30%(4)肺顺应性显著降低者. PEEP的禁忌症 绝对禁忌证 （1）未经治疗的气胸或张力性气胸 （2）其它各种类型的气压伤 （3）支气管胸膜瘘。 相对禁忌证 （1）低血容量状态 （2）单侧肺损伤 （3）近期内行肺切除术后 （4）颅内高压。 调整PEEP的原则和方法 （1）ARDS时应尽量确立最佳PEEP，绝大多数ARDS患者的最佳PEEP值在10-15 cmH2O之间 （2）先从低水平开始，每次调节升高2-5cmH2O，稳定15分钟后判断是否合适 （3）PEEP值一般不超过20cmH2O，过高其生理效应不再继续增加 （4）病情稳定后应逐渐撤消PEEP，每次递减2-5cmH2O，每次间隔1-6小时 最合适的PEEP判断的生理指标 （1）当FiO2低于0.4，PaO2在60—100mmHg之间 （2）能最大限度地维持氧运输（DO2），正常情况下DO2一般在1000ml/min； （3）Qs/Qt低于15%；  （4）心血管功能受影响最小（合适的动脉血压，收缩压下降不超过20mmHg，心输出量降低不超过20%）； （5）肺顺应性改善达最大值； （6）PaO2/FiO2》300mmHg （7）最小PaCO2—PETCO2mmHg）。 机械通气的辅助措施 一氧化氮/前列腺素吸入 气道或胸壁震荡 气管内吹气 部分液体通气 体外膜肺 体外二氧化碳清除 血管内氧合 容许性高碳酸血症 附卧位机械通气 谢谢 机电一体化技术 第一章 概论 1