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承包单位：
监理单位：
仰拱回填现场质量检验报告单
合同号：
编 号：
工程名称
施工时间
桩号及部位 (桩号、墩台 号、孔号)
检验时间
项
次
检验项目
规定值或
允许偏差
检验方法
和频率
检验结果
记录单
编号
1△
混凝土强度(Mpa)
在合格
标准内
按附录D检查
2
顶面高程 (mm)
±10
水准仪：每20m 测5点
JC16
外观质量：
□
□
质检工程师签字：
经全面检查，满足现行评定标准第 条的具体要求；
经全面检查，存在 等缺陷，但没有超过标准规定值； 经全面检查，存在 等缺陷，需要整改后再进行分项交工。
[外观质量质检工程师签名]1 日期：
承包人结论：
□
□
质检工程师签字：
自检合格，申请下一道 工序施工。
经检测 指标不合格，拟采取 措施处理。
[质检工程师签名]1 日期：
监理意见：
检验合格，同意下一道工序施工。
□ 同意采取 处理合格后，再申请下一道工序施工。
□ 。
专业监理工程师： [专业监理工程师]1 日期：
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