ICU病人的镇痛镇静.ppt

药物副作用 阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 2012美国IPAD指南 提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C） 镇痛（Analgesia） NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30% ～50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30% ——《重症医学—2013》 药物副作用 NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血 2.可逆性肝损害 3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 镇痛（Analgesia） 曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用： 1.诱导抽搐 2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力 3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征 Agitation 评估 镇静实施 效果评价 　 镇静程度评估 主观评价 镇静评价量表 镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁动-镇静评分（RASS） Vancouver相互作用和镇静评分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS） 肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay评分 评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南） RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Ramsay评分 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应 评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥 　 客观评价 脑电双频指数(BIS) 心率变异性 食道下段收缩性 镇静程度评估 不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南） 镇静实