41.上消化道大出血的外科处理.ppt

胃 癌 第34章 上消化道大出血的外科处理 X线钡餐检查 没有内镜检查条件 出血停止后36~48小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变 第34章 上消化道大出血的外科处理 食道中段憩室出血 食管下段静脉曲张 第34章 上消化道大出血的外科处理 选择性动脉造影 胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血 第34章 上消化道大出血的外科处理 放射性核素扫描 静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓 第34章 上消化道大出血的外科处理 B超 / CT 对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值 第34章 上消化道大出血的外科处理 临床处置原则 初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病 第34章 上消化道大出血的外科处理 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食 第34章 上消化道大出血的外科处理 初期评估及处理 血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿 第34章 上消化道大出血的外科处理 开放静脉通路 至少双路 其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1 第34章 上消化道大出血的外科处理 鼻胃管的临床价值 鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血 第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管 第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管用法 证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150～200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100～150m1 第34章 上消化道大出血的外科处理 放置三腔二囊管后 应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察12～24小时，如确已止血方可拔管 第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管并发症、注意事项 防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天 第34章 上消化道大出血的外科处理 止血措施 胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 门脉高压出血 三腔二囊管压迫 生长抑素 血管加压素 凝血功能异常 新鲜冰冻血浆 凝血因子 血小板减少 单采血小板 第34章 上消化道大出血的外科处理 内镜下止血 查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械 第34章 上消化道大出血的外科处理 硬化剂注射及套扎模式图 第34章 上消化道大出血的外科处理 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术) 治疗前 治疗中 第34章 上消化道大出血的外科处理 止 血 夹 第34章 上消化道大出血的外科处理 激光止血 加热探针 第34章 上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血处理原则 首选治疗性胃镜 如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂 两次胃镜止血失败需考虑手术 其余手术指征 危及生命的活动性出血，复苏无效 伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症 消化性溃疡正规治疗无效 第34章 上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血手术方式 不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查 首要目标止血，条件许可行治愈性手术 探查顺序①胃十二指肠②肝脾/胆道③上端空肠 切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点 消化性溃疡和应激性胃炎 迷走神经切除术 胃切除 溃疡缝扎 胃肿瘤 胃切除 胆道出血 自限性，很少需要手术 第34章 上消化道大出血的外科处理 迷走神经切断术 第34章 上消化道大出血的外科处理 胃大部切除术Billroth I式吻合术 第34章 上消化道大出血的外科处理 静脉曲张性出血处理原则 药物治疗+三腔二囊管压迫 胃镜下套扎或硬化剂治疗 transjugular i