Ⅱ型糖尿病患者随访记录表.docxVIP

n型糖尿病患者随访记录表 姓名 身份证号 性别 。男 。女 联系手机 现住详细地址 随访口期 随访方式 。门诊。家访。 目前病症 （可多项选择） 口头痛 口头晕 口心悸 口胸闷 口胸痛 口咳嗽 口咳痰 口呼吸困难口多饮 口多尿 口体重下降口乏力 口关节肿痛口视力模糊 口四肢麻木口消瘦口尿痛口便秘口腹泻 口恶心呕吐 口眼花口耳鸣口发热口鼻蚓 口浮肿 口多食 口皮疹 口其他 其他病症说明 身 高 (cm) 体重 (kg) 体重指数（BMI） 体重（kg） /身高2（m）二正常：18.5—22.9,超重:23-24.9,肥胖：25-29.9 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 足背动脉博动 。未触及。触及 日吸烟 （支） 折合白酒日饮酒 （两） 注：葡葡酒4两、黄酒半斤、睥酒1瓶、果酒4两折合白酒1两。 体育锻炼 。从不O偶尔（周〈1次）。经常（周1-6次）O每天（周＞6次） 每次锻炼时间 （分钟） 主 食 （克/天） 心理状态 。良好。一般。较差 遵医行为 。良好O一般O较差 空腹血糖 (mmol/L) 餐后2小时血糖 (mmol/L) 低血糖反响 。没有。偶尔。频繁 糖化血红蛋白 (%) 辅助检查说明 药物依从性 。规律。间断。不服 有无药物不良反响 。有。无 药物不良反响情况 此次随访分类 O控制;茜意 O控制不满意 O副作用 O并发症 用药情况 药物名称 每日（次） 每次（mg） 胰岛素 （次/天） 胰岛素剂量 (mg) 其他用药情况 转诊 转诊原因 机构及科别 随访单位 随访人 下次随访日期