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“大学生创新创业工作室” 申报表
所在单位：
工作室名称
正式
名称
□有基础
□拟新建
别称
（可空）
所属单位
名称
类型
□科技创新□商业创新□其他
楼栋号与房间号
面积（m2）
负责人姓名
负责人电话
固定电话：
手机：
专职管理人员
值班人员
值班地点
值班电话
固定电话：
值班人员手机：
工作室网址 （有则填写）
与政府、企业、科研单位合作情况
支持学生创新
创业情况
服务定位：
（所承担的任务，具体到面向何种创新创业活动）
现有条件（包括指导教师队伍、硬件及基础设施等情况）：
（1）指导教师情况
序号
导师姓名
职称/技术等级
研究方向/技术专长
联系方式
1
2
3
此表可续
（2）房间、面积及硬件条件
（3）其他条件
建设方案（含经费预算）：
预期效果：
单位意见（含支持政策）：
工作室负责人签字： 单位负责人签字：
盖 章
年 月 日
说明：（1）工作室正式名称应能准确反映其职能定位。
（2）表格可扩展，支撑材料可做附件材料。
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