肺痈（肺脓肿）教学查房记录.docxVIP

中医住院医师规范化培训教学查房记录 主持教师 职称 主治医师 科别 内科 时间 患者姓名 床号 住院号 诊断 参加人员 主治医师 规培医生：护士： 查房内容摘要: 主治医师布置查房任务及强调查房目的:我们查房的患者是一个肺脓肿的患者，现在患者病情相对平稳，今天把 这个病人选为今天教学查房的对象，有三个目的，第一，是让大家了解肺痈的中医诊治思维，第二，肺脓肿的中 医辨证论治 第三，肺脓肿的中医中药治疗进展。该患者目前由规培医师主管，下面由规培医师汇报病历情况、规 培医师负责查体。 规培医生汇报病历：（略）患者当前辨证治疗，而且经中西医结合治疗后咳嗽减轻，疗程多长？如何治疗？ 主治医师点评：点评病例汇报及查体，首先这个患者诊断是肺脓肿，本病有哪些原因呢？ 规培医师：某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支 气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是 小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等涉及到肺 也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。该患者肺部慢性 病史，免疫力低下，极易诱发肺脓肿。 主治医师点评：对于这个疾病，西医与哪些疾病相鉴别？ 规培医师：空洞性肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退 或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节 状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时，可出现急性感染病症和 咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。如一时不能鉴别， 可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核分枝杆菌可阳转。 规培医师：肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎症反响轻，无明显中毒病症和脓痰。如有以往的X线 胸片作对照，更容易鉴别。 规培医师：支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞 的过程，毒性病症多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗菌药物效果不佳。胸部CT可以 鉴别。 主治医师：我们要讨论一下，本病的病因病机是什么？ 规培医师：多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，张仲景《金匮要略》原文载“风中于卫，呼气不入；热过于 营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人那么咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振 寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”，正是对热邪为致病基础的阐述。 规培医师：《医宗金鉴?肺痈》曾指出：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈”。劳累过度，正气虚弱，那么卫外不 固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。本病病位在肺，病理性质属实、属热。 主治医师：中医如何辨证治疗？ 规培医师：病随着病情的开展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段的演变过程。初 期，因风热（寒）之邪侵犯卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶 寒、发热、咳嗽等肺卫表证，给予银翘散加减。成痈期，为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉, 血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热，振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，予以千金苇茎 汤合如金解毒散加减；溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓 痰或脓血痰，予以加味桔梗汤；规培医师：恢复期，为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气 耗的过程，继那么正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合，给予沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减。假设溃后脓毒不尽，邪恋正虚, 每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。 主治医师：肺痈当“祛瘀通络消肺痈，扶正祛邪贯始终”，辨治肺痈依据其邪正盛衰的程度决定遣方用药中扶 正祛邪的强度，攻邪之时必重扶正，也注重防止闭门留寇。 主治医师：肺脓肿的中医治疗进展有哪些？ 规培医师：查阅文献，傅山所著的《青囊秘诀》中关于肺痈的用药特点：针对主要病机遣方用药，运用五行生克 关系指导组方用药，遵循“脾胃为后天之本”指导组方用药，运用脏腑表里关系指导组方用药。针对肺痈的病因 病机、病程、患者体质在具体用药上多采用清热解毒、活血化瘀、排脓、养阴益气之类的药物，而且对于肺痈的 选药也有针对性，如金养麦根、芦根、桔梗、白及、鱼腥草、苇茎、冬瓜仁、慈政仁等，对于金石类药品的使用 颇具特色，充分表达辨证论治加专药的思想。 主治医师：肺痈病的病因病机是风邪入肺，郁而生热，风热二邪