大学学生自愿放弃参加大学生医疗保险声明书.docxVIP

Xx大学学生自愿放弃 参加大学生社会医疗保险声明书 学生基本信息 姓名 性别 学生类别 □本科生□硕士生□博士生 所在院系 专业 年级 身份证号 学号 联系方式 参保重要告知事项 1、全日制在校学生自愿参加xx市大学生社会医疗保险，根据xx市（xxxxxx文件）等有关规定，20xx年度学生个人负担医疗保险费标准为xxx元/人·年（20xx年度xx省城乡医保交费标准为xxx元/人·年）。参保学生按学制一次性缴至毕业,期间医保费上涨不再追加。 2、参保学生依规享受焦作市社会医疗保险待遇：普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇（大病保险）、住院医疗待遇（包括寒暑假户籍所在地住院、实习期在实习所在地住院以及生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）等。 3、参保学生在校医院发生的普通门诊检查、治疗费按80%报销，取药费用按40%报销。一个交费年度内累计报销限额500元；经校医院批准外转的门诊费用按20%报销，一个交费年度内累计报销限额100元。 4、其他未尽事项，请参考《xx大学学生参加焦作市城乡居民基本医疗保险政策宣传提纲》。 自愿放弃参保声明 通过学校的宣传，本人已充分了解我校学生参加xx市城乡居民基本医疗保险的有关规定，全面知晓了参加医疗保险可以享受的相关待遇，如校内普通门诊、住院、校内意外伤害、重特大疾病医疗待遇等。因 原因，本人自愿放弃在校期间参加xx市大学生社会医疗保险，我也清楚这同时意味着本人放弃了参加医保所享有的相关待遇。在此期间，因放弃参保而产生的相应后果，由我个人承担，与学校无关。 本人/家长签名（手印）： 学院/辅导员签字： 校医院签字： 学生处签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 咨询电话：河南理工大学医院0391-3983120 注：此表提交至校医院存档备查。