孤立性肺结节与肺癌的钙化、结节大小、 生长速度、结节形态、结节边缘、实质结节、毛玻璃样改变、对比增强、 PET-CT等鉴别要点.doc

孤立性肺结节与肺癌的钙化、结节大小、 生长速度、结节形态、结节边缘、实质结节、毛玻璃样改变、对比增强、 PET-CT等鉴别要点 孤立性肺结节（SPN），是指在肺部单发、球形、边界清楚的，直径≤30mm，周围完全由充气的肺组织包绕的；不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的病变。 SPN的定性诊断直接关系到治疗方案的选择以及预后的判断。众所周知，早期肺癌治疗后5年生存率可达90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。因此SPN的鉴别诊断至关重要。 但孤立性肺结节诊断也并非易事，尽管病灶少，要考虑的内容少，但可用于诊断的信息也匮乏。 钙化 图1：钙化形态示意图 1、通常情况下，具有以上四种形态，即弥漫性、中心性、层叠性和爆米花样的钙化，多考虑是良性病变，主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。 2、当出现其余形态的钙化时，则多考虑为恶性结节。 3、不过也有例外，即患者存在易向肺转移的原发肿瘤病史时，上述原则就不适用了。例如：骨肉瘤和软骨肉瘤患者会也出现弥漫性钙化；以及胃肠道肿瘤患者和接受过肿瘤化疗的患者，会出现中心性和爆米花钙化。 结节大小 临床上将肺孤立性结节定义为直径≤3cm的病灶，这个阶段其良恶性均有可能；而对于直径＞3cm的病变，则称为肿块，其性质也较为单一，通常为恶性。所以，探讨的重点主要还是直径≤3cm的病灶。 图2：结节大小与恶性病变关系 在结节直径小于4mm的2038个病例中，恶性病变率为0%； 2、在结节直径4-7mm的1034个病例中，恶性病变只占1%； 3、而8mm是一个分界点，在结节直径8-20mm的268个病例中，恶性病变占了15%； 4、当结节直径大于20mm时，3/4的病变都为恶性。 生长速度 除了观察当下结节状态，与之前的影像学资料相对比，了解结节的生长状况，也是SPN鉴别诊断必不可少的重要方法。一般认为，2年以上没有大小变化的结节，几乎就可以肯定是良性病变了。 结节形态 多面形结节和三维比值1.78的结节，多是良性结节，存在于肺的外围、胸膜下的结节也多为良性。 图3：左图为横断面图像，右图为冠状重建图像 计算三维比率需要两个径线，即上图结节中的黑色直线：最大横径（左）和最大垂直径（右）。三维比值 = 最大横径/最大垂直径。 三维比值越大，说明病灶相对平坦、非块状，考虑良性的可能性也越大。 结节边缘病变的边缘形态是判断良恶性的重要依据，孤立性结节也不例外。 图4：病变为放射冠征，在边缘处有针状突起 典型地，结节边缘表现为“放射冠征”，则恶性病变的可能性很大； 若结节边缘呈分叶或扇形，则不能确定其性质，需要进一步评估； 若结节边缘光滑，则良性病变的可能性很大，但需要排除转移瘤。 空气支气管征 图5：空气支气管征图像 图中，蓝色粗箭头所指示的为线样充气支气管，蓝色细箭头所指示的为囊状充气支气管。 空气支气管征常出现于肺部恶性结节中，最常见于支气管肺泡癌和腺癌。 图6：患者肺部影像示意图 左侧的病灶边缘呈毛刺状，并且在其内部有透亮区。 右侧为分叶状，并有一些毛刺状放射到胸膜上，内部均质。 基于这些发现，我们考虑左侧的病变是恶性的。 事实证明，左侧图像来自腺癌患者，而右侧为真菌感染。 实质结节+毛玻璃样改变 研究发现，实质性结节+毛玻璃样改变，很有可能是恶性病变。实质性病变和毛玻璃样病变各自的占比不同，恶性病变的可能性也不一样，具体我们总结为下表：表1：实质结节与毛玻璃样改变的占比与 恶性可能关系 图7：部分实质结节，包含毛玻璃样成分 上图影像中的病灶，根据表中的原则，属于“部分实质+部分毛玻璃”型，高度怀疑恶性病变。 图8：左图恶性病变可能为1/5，右图恶性病变可能为2/3 上面的影像中，左侧只有磨玻璃样成分，而右侧既含有磨玻璃样成分又有实质结节病变。病理结果考虑左侧恶性病变的概率为1：5，右侧恶性病变的概率为2：3。 对比增强 肺部CT增强扫描可以发现更为隐匿的病变，同时也可以更好的鉴别性质不够明确的病变。如果增强扫描的增强CT值＜15HU，则良性病变的可能性为99%。 图9：基线扫描和对比增强后的扫描 上图中病变无明显增强，考