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拒绝治疗知情同意书
性别： 年龄：
科别：急诊科
法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码
________________
诊断：_____________
兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□
被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________
（指明操作或治疗名称）。本人
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