危急值PDCA的案例.docxVIP

危急值管理持续性改进 针对我院等级医院评审时，危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在内审员检 查及预评审过程中发现问题如下： 1. 院、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不一致； 2. 危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新； 3. 危急值报告流程相关人员知晓不足（知晓率 45%）； 4. 危急值处置后效果追踪不及时等。 危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处 于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果 。它在临床工作中有着极为重要的意义。因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相 应措施，具体工作如下： 一、我院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下发，全院统一，并组织培训、学习。 构成姓 名 构成 姓 名 职 责 组长 负责项目整体协调 副组长 协助组长进行项目的日常推进 协调员 指导改进项目的具体设计，包括资料收集与分析方法培训等。 收集资料，会议记录，并进行检查反馈 参与改进，并进行检查反馈 成员 参与改进，并进行检查反馈 参与改进 参与改进 参与改进 参与改进 参与改进 参与改进 二、现状调查： ( 一）、共抽查出院病历 100 份。 总体存在问题： 检验科登记不全护士未 检验科登 记不全 护士未 登记 护士登 记不全 医 生病 程 未记录 有 记录 无 分析、处理 有 处 理 无转归 病程记录 无明确标识 0 0 10 15 50 25 0 0 0 10% 15% 50% 25% 0 例数比例 针对科室问题分析： 科室 呼吸 消化 心内 感染 普外 骨一 儿科 总份数 20 20 20 10 10 10 10 护士未登记 0 0 0 0 0 1 0 护士登记不全 2 2 2 2 1 1 0 医生未记录 1 3 5 3 1 1 1 无转归 3 7 5 4 2 2 2 无明确标识 0 0 1 2 1 1 1 （二）、现场提问医务人员 9 人。 科室 医技科室 内科 外科 提问人数 3 15 15 回答正确 回答正确 2 1 1 三、确定目标值 医技科室危急值报告率 100% 护理站登记率 100%； 医务人员知晓率 100%； 危急值病程记录明确标识率 100%； 危急值病程记录及时分析、追踪率 100%。四、针对问题做根因分析 五、对策拟定 序号 问题 对策 责任部门 地点 执行时间 医务人员责任心不强或对危急值的意义和重要性认识不足 增加医务人员责任心， 提高医务人员对危急值重要性的认识 医务科 制度不完善、更新不及时 根据临床指南、临床需求结合医院实 际修订制度 医疗质量管理委员会 医院信息化建设不健全 逐步完善信息化，使系统自动识别危 急值，并作出提醒 信息科 信息中心 临床医生少，责任不明确 危急值报告具体落实到人， 接报告护士依次为（主班护士 / 值班护士 / 护士长）），确认医生依次为（主管医生 / 值班医生 / 科主任）  医务科 各临床科室 医务人员知晓率低 对制度、流程、职责等加强培训、 考核 医务科护理部 六、活动计划实施表 活动项目 月 月 月 责任人第1 周 第2 周 第3 周 第4 周 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周 启动持续改进小组修订制度、流程 现状调查 要因分析确定主题对策拟定培训 督导检查效果确认标准化 资料整理 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）