脑膜脑炎诊治管理全攻略.pdf

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 1 引言 中枢神经系统感染（CNS ）占 ICU 病房中感染性性疾病的 2.9%，包括感染性脑 膜炎和脑炎。不管是社区获得性还是医院获得性，中枢神经系统感染都会导致严重 的后果，比如永久性的脑损伤和死亡。鉴于中枢神经系统感染病情凶险，这类病人 往往会收入到 ICU 进行治疗。对这些病人的治疗，需要了解其感染的流行病学，然 后进行合理的抗感染治疗和支持治疗 2 流行病学 1.急性细菌性脑膜炎流行病学 急性细菌性脑膜炎的发病率全世界变化很大，最高的可达 0.207% ，最低的为 0.0005% 。急性细菌性脑膜炎死亡率很高，在 17-40%之间，具体情况取决于感染的 病原菌和治疗条件。随着医学技术的进步，脑膜炎死亡率已经有所下降 2016 年 脑膜炎的死亡率较 1990 年降低 21%，降低的死亡率主要是因为 5 岁以下儿童的救 治情况有所改善。对于老年患者来说，2013 年的死亡率较 1990 年只降低了 2.7% 欧洲国家的合并分析显示，成年人急性细菌性脑膜炎的致病菌是：1.肺炎链球 菌（53% ）；2.脑膜炎奈瑟球菌（27% ）；3.李斯特菌（13%）。脑膜炎奈瑟球菌引 起感染的血清学分组为：A 、B、C、W135 和 Y 。李斯特菌感染的危险因素为:1.不 洁饮食；2.高龄（＞65 岁）；3.免疫缺陷。流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌所占比 例不高，成年人中比例约为 1-2%，这些病人往往有一些特定的临床伴随疾病比如 鼻窦炎和感染性心内膜炎 近年来，随着疫苗技术的发展，有很多针对性的疫苗产生，使得急性细菌性脑 膜炎的发病率逐步降低。疫苗的使用能够降低感染风险，这不仅仅在儿童中有用， 在成年人中也有作用。同时，针对性的疫苗能够降低特定的病原菌性脑膜炎的发病 率，但可能会使另外种属的细菌比例上升（A 种细菌发病率降低、B 种细菌发病率 上升）。从整体而言，疫苗降低了脑膜炎的发病率 存活的患者中，长期残疾是主要的预后，可以达到 50% 。肺炎链球菌是主要的 致病菌，引起的伤残损失生存年（number of years of life lived with disabilities）最 高。一项研究表明，肺炎链球菌性脑膜炎 3 个月死亡率为 33%，存活者中 34%留有 残疾 2.急性脑膜脑炎流行病学 病毒性脑膜脑炎是由嗜神经病毒引起的脑膜和脑实质炎症反应性疾病 高收入国家数据表明，成年的免疫健全者中，脑膜脑炎 22%是由单纯疱疹病毒 （herpes simplex virus，HSV）引起。肠病毒经常引起婴儿和儿童的脑炎，但在成年 人中并不常见。虫媒病毒（arboviruses ）具有季节性和地域性，比如西尼罗病毒在 美国流行。其他的病原菌还包括：塞卡病毒、登革热病毒。近期巴西爆发的塞卡病 毒，40 名出现神经系统损伤的患者 18%最终诊断为脑炎。未行疫苗注射的可以出 现麻疹和腮腺炎感染 水痘带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus ，VZV)首先在免疫功能不全的患者身 上鉴别出来。单纯疱疹病毒性脑炎在这些患者身上表现不典型，而且预后更差。免 第1 页/总9 页 疫功能不全的患者还容易出现其他病毒感染，比如：巨细胞病毒（CMV ）、人类疱 疹病毒（human herpesvirus，HHV）和JCV 病毒 非病毒性脑炎的病原菌包括：结核分枝杆菌（占急性脑膜脑炎的 5% ）。如果 患者免疫系统缺陷，还应当考虑：弓形虫、隐球菌、疟疾 非感染性脑炎比如急性播散性脑炎（acute disseminated encephalitis ，ADEM) 或其他抗体相关的脑炎，能够占到 20%上下 3.医院获得性脑室炎和脑炎流行病学 脑膜完整性破坏（比如头部外伤、侵袭性操作、脑室外引流）可以引起感染性 脑膜炎或者脑炎 一个台湾的研究表明，48% 的脑膜炎是医院获得性的。美国的研究表明，医院 获得性脑膜炎的发病率和奈瑟球菌性脑膜炎一致。医院获得性脑膜炎的致病菌和社 区获得性的脑膜炎不同 常见的医院获得性脑膜炎的致病菌是：凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase- negati