老年患者用药管理.ppt

关于老年患者用药管理 第1页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 主要内容 1 2 3 4 概述 老龄患者案例 用药分析 老年综合评估 6 常见药物性风险及防范措施 5 药物不良反应发生原因 7 本案例评估及干预 第2页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 概述 老年患者体质较弱，生理机能衰退，疾病发生具有多发性、复杂性、突发性的特点，发生各种意外的风险增加，因此加强老年患者的风险管理尤其用药管理极其重要。 第3页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 患者间断咳嗽、咳痰10余年，2年前于我院诊断为“COPD”。 老年患者病史简介 患者男性，80岁 近5天患者咳黄色黏痰，并有明显喘憋，夜间可平卧， 且心前区及上腹部不适，否认发热 近2天患者答不切题、睡眠倒错、纳差，排尿排便正常。 近1年来患者多于室内活动，行走不稳须用手杖；生活须家人照顾；家人诉其记忆力减退，曾走失；偶有尿便失禁。 因“间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴心前区不适、胸闷5天”入住。 第4页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 老年患者病史简介 吸烟20 支/天×50 年。3年前其妻因“脑梗塞”死亡。 患者无子女，现与侄子一起生活。 患者被诊断为“高血压”10年、“糖尿病”8年、“冠心病”3年，发现有“慢性肾功能不全”1年。 对磺胺过敏。 第5页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 用药史 患者不能管理用药。 平素应用单硝酸异山梨酯；美托洛尔；阿司匹林；碳酸钙D3；氯吡格雷 ； 阿托伐他汀钙 ； 奥美拉唑 ； 消渴丸；厄贝沙坦/氢氯噻嗪；石杉碱甲。 第6页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 查体 血压150/80 mmHg，生命体征平稳。 消瘦，体质指数（BMI）为15 kg/m2，喘息貌。 查体欠配合，答不切题，地点、人物和时间定向力障碍，计算力下降。 双肺可闻及痰鸣音，心音低，律齐。腹部无异常。 下肢无水肿，肌力、肌张力均正常，双侧巴宾斯基征阴性。 第7页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 辅助检查及化验 肌酐清除率（Ccr）30 ml/min。 胸部X片：肺气肿，右下肺见多个小片状阴影，肺纹理粗重。 第8页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 诊断 COPD合并肺部感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 原发性高血压 2型糖尿病 慢性肾功能不全 痴呆 第9页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 入院后治疗 调整口服药物，控制肺部感染，冠心病二级预防，心衰的控制，糖尿病的治疗，营养支持，慢性肾衰的非透析治疗，痴呆的治疗。 第10页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 问题思考 对于该例老年慢病患者，老年综合评估？ 药物使用的风险评估？ 除上述治疗外医师还应做些什么？ 第11页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 院前用药 1. 单硝酸异山梨酯 2. 美托洛尔 3. 阿司匹林 4. 碳酸钙D3 第12页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 院前用药 5. 氯吡格雷 6. 阿托伐他汀钙 7. 奥美拉唑 8. 消渴丸 第13页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 院前用药 9. 厄贝沙坦/氢氯噻嗪 10. 石杉碱甲 第14页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 用药分析 1、氯吡格雷 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，主要用于心血管疾病的抗血栓治疗，胃肠道出血是其主要并发症之一。目前临床研究显示，质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用可能会影响氯吡格雷的疗效，进而增加心血管事件的风险。 第15页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。 第16页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 美国FDA同样指出，在氯吡格雷和奥美拉唑联合用药组的患者中，氯吡格雷对血小板聚集抑制效应降低多达47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。 该患者上腹部不适，改为泮托拉唑口服。 第17页，共40页，2022年，5月20日，20点32分，星期五 用药分析 2、氢氯噻嗪 氢氯噻嗪是一种磺胺衍生