低钠血症学习.pptx

1 临床上一般用血清钠离子浓度（以下简称“血钠浓度”或“血钠”）来判断是否有低钠血症。常规以血钠浓度低于135mmol/L作为判定标准，短期和长期住院患者低钠血症的发病率高达15%-30%。 第1页/共51页 2 1、低钠血症的临床意义 第2页/共51页 3 流行病学 必威体育精装版一项大样本研究发现住院病人血钠浓度降低至138mmol/L以下时死亡率出现具有统计学意义的升高，提示血钠浓度低于138mmol/L即可认为存在低钠血症；按照这一标准，38%的病人在住院期间发生过低钠血症。但是临床上一般认为血钠浓度下降至130-131mmol/L以下时才有意义，按照这一严格标准，住院病人低钠血症的发病率仅为1%-4%。 第3页/共51页 4 低钠血症与不良预后的关联 几乎对于所有疾病来说，低钠血症都是增加病死率的独立危险因素。 第4页/共51页 5 某学术医疗中心耗时7年、纳入53236例住院治疗病例，完成了迄今最大样本量的低钠血症相关研究。结果显示无论是社区获得性低钠血症还是医院获得性低钠血症，均显著增加病死率校正比值比（ORs），延长住院天数，增加患者出院后需要转至短期或长期护理机构的可能性；并且对这些指标的影响程度有随低钠血症加重而增加的趋势；但是当血钠浓度已下降至极低的水平后，病死率可能不再随着血钠浓度的进一步下降而升高。当血钠浓度下降至138mmol/L以下时，住院病人的病死率显著增加。低钠血症还是围术期出现多种并发症的独立标识，术前低钠血症与术后30天内并发症的发生率和病死率相关。 第5页/共51页 6 第6页/共51页 7 低钠血症造成的经济负担 低钠血症使住院时间延长7.6%、住院费用增加8.9%、在ICU治疗期间的费用增加9%，也使患者病情加重需转入ICU治疗的风险和出院30天内再次入院的风险加大。 低钠血症给心力衰竭、肝硬化、恶性脑瘤等特殊疾病患者带来的经济负担同上。 第7页/共51页 8 2、抗利尿激素在低钠血症发病机制中的作用 第8页/共51页 9 精氨酸加压素 （arginine vasopressin, AVP） 第9页/共51页 10 第10页/共51页 11 3、低钠血症的分类和鉴别诊断 第11页/共51页 12 低渗性低钠血症和其他类型低钠血症的鉴别 血钠浓度(mmol/L) 血浆渗透压(mOsm/kg H2O) 常见原因 低渗性低钠血症 135 降低（280） SIADH；心衰；肝硬化 等渗性低钠血症 135 正常（280-295） 高血糖；假性低钠血症（高脂血症，高蛋白血症） 高渗性低钠血症 135 升高（295） 重度高血糖合并脱水；使用甘露醇 第12页/共51页 13 低渗性低钠血症的发病机制 水可自由出入细胞，细胞内外的渗透压相同。体液中的溶质大部分是电解质，即细胞外液中的可交换钠（Na+E）和细胞内液中的可交换钾（K+ E）以及伴随的阴离子。 第13页/共51页 14 4、低渗性低钠血症的分类和诊断 第14页/共51页 15 低容量性低钠血症 当病人存在呕吐、腹泻、体位性低血压、心率加快、粘膜干燥、皮肤皱缩等症状体征时需考虑容量不足，有条件可行血流动力学监测以进一步证实。 低容量性低钠血症患者输注500-1000ml生理盐水后，有血钠水平升高迹象而无容量过多表现。SIADH患者进行扩容试验后，尿钠排泄增加，血钠浓度不变，甚至因为输入的水存留体内而钠离子从浓缩尿中排泄而出现血钠浓度进一步下降。 第15页/共51页 16 等容量性低钠血症 无体位性低血压、皮肤皱缩、心率加快、粘膜干燥等容量不足征象和皮下水肿、腹水等容量过多征象，排除其他容量异常的情况存在后，即可判断为容量正常。实验室检查中血尿素氮正常或偏低、尿酸偏低都是支持容量正常的表现。 第16页/共51页 17 高容量性低钠血症 血容量数值不易直接测得，容量过多一般通过病史、症状体征和实验室检查判断。病人如果有皮下水肿、腹水、肺水肿等容量过多的征象，排除其他可能性后，需考虑高容量性低钠血症。 第17页/共51页 18 5.低渗性低钠血症的病因和病理生理 第18页/共51页 19 低容量性低钠血症 胃肠道疾病：胃内容物和粪便都是低渗的。长时间呕吐或腹泻而未补充液体，会导致容量不足和血钠升高。压力感受器感受到容量不足，介导AVP释放。如果患者摄入低钠饮料和食品，则会发生低钠血症。一般根据病史、症状、体征就可作出诊断。 第19页/共51页 20 低容量性低钠血症 运动相关低钠血症（exercise associated hyponatremia, EAH）：马拉松、铁人三项等长时间的剧烈运动之后可发生低钠血症。最初认为运动相关低钠血症是因为大量出汗、失水失钠引起的低容量性低钠血症。 第20页/共51页 21 低容量性低钠血症 利尿剂：利