八大特殊作业票证（模板）2022.docxVIP

动火安全作业证 编号：SG-AQ-JL001/B0备注：一级、二级动火作业（厂长签批）；特级动火作业（公司生产副总、安全总监签批）。（涉及煤气的动火作业票，增加煤防站及能 源处签批） 申请单位 申请时间 年 月 口时分 动火作业级别 作业内容 监护人 动火地点、部位 动火方式 动火时间 自年 月 日 时 分始至年 月日 时 分止 动火作业负责人 应急人员 动火人 动火人工种及特种作业证件号 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日时 年 月 日时 年 月 日时 分析点名称及位置 分析数据 分析人 其他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，氮气、蒸汽吹扫合格，达到用火条件 2 与动火设备相连的所有管线已断开，加盲板（）块，未米取水封或仅关闭阀门方式代替盲板 3 动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、 铺沙等手段进行隔离 4 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备 5 在有可燃物构件或使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已米取防火隔绝措施 6 乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离 不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m 7 现场配备灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，消防水带（）根 8 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地 9 动火点周围规定距离内无易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业 10 动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动 火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业；10m范围内未见可燃性粉尘清扫作业 11 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人 12 用于连续检测移动式可燃气体检测仪已配备到位 13 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区 14 其他安全措施： 编制人： 安全交底人 接受交底人 申请单位意见： 签字：年 月 日 时分 所在厂安全管理部门意见： 签字：年 月 日 时分 所在厂厂长意见： 签字：年 月日 时分 公司安全处意见： 签字：年 月日 时分 公司生产副总意见： 签字：年 月 日 时分 公司安全总监意见： 签字：年 月 口 时分 动火前，岗位当班班长验票情况：签字：年 月 日 时分 完工验收签字：年 月日 时分 动土安全作业证编号：SG-AQ-JL006/B0 动土安全作业证 签字:年 月 日 时分完工验收 签字: 年 月 日 时分 编号： SG-AQ-JL006/B0 申请单位 申请人 监护人 作业时间 自年 月 日 时 分始至年 月日 时 分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字：年 月 日 时分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3 地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 4 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 5 已按作业方案图规划线和立桩 6 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、 铁镐或抓斗等机械工具 8 已进行放坡处理和固壁支撑 9 道路施工作业已报；交通、消防、应急管理部门 10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 11 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 12 作业人员配备有必要的个人防护装备 13 易燃易爆、有毒气体存在的场所冻土深度超过L2m,已按照有限空间作业要求采取了措施 14 动土范围内无障碍物，并做标记 15 其他安全措施： 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业所在生产车间意见： 签字：年 月 日时分 作业单位意见： 签字：年 月 日 时分 安全管理部门意见： 签字：年 月日 时分 所在厂厂长意见： 签字：年 月日 时分 公司能源处意见： 签字：年 月 日 时分 公司信息处意见： 签字：年 月日 时分 公司装备处意见： 签字：年 月 日 时分 公司行政办公室意见： 签字：年 月 日 时分 断路安全作业证 编号：SG-AQ-JL007/B0 申请单位 申请人作业证编号 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 自年 月 日 时 分始至年 月日 时 分止 断路地段示意图及相关说明： 签字：年 月 日 时分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单