2022年病历书写基本规范.pdf

病历书写基本规范 为预防和减少本合同争议，在合同订立过程中应当注意以下问题： 第一，选择书面形式签订合同。 当事人订立合同电子版，有书面形式、口头形式和其他形式。但为避 免履约纠纷，最好选择书面形式订立合同，白纸黑字把权利义务约定清楚。 对于时间紧迫而达成的口头协议，也应当在事后及时补签合同电子版。 第二，合同条款要清楚全面具体。 本合同提供的示范条款仅供参考，对于提供的合同条款要注意核对确 认，确保条款的正确适用性，争议性条款可双方沟通协商后进行调整，如 需要具体添加的条款可通过增加合同内容或者补充协议的方式进行约定 补充。 合同正文： 第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要 求。 1 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书 写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定 代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签 2 署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封 面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年 月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、 药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院