特级教师评选表格（空表）.docVIP

PAGE PAGE 10 附件3 XX省特级教师民主测评表 测评对象姓名： 单位(学校)： 是否同意该同志参评省特级教师 同意 □ 不同意 □ 测评项目 评价意见 优秀 良好 一般 较差 师德表现 □ □ □ □ 育人情况 □ □ □ □ 教学水平 □ □ □ □ 总体评价 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 主 要 特 点 和 不 足 注：1.请您按测评内容在所选择的□内画“√”，每个测评内容只能选择一项； 2.“主要特点和不足”可另附纸张填写。 附件6 XX省特级教师推荐审批表 姓 名 工 作 单 位 XX省教育厅 制 2018年3月  填 表 说 明 1.本表一式3份，表中内容一律用电脑录入（仿宋、小四号、20磅行距），并用A4纸双面打印。 2.表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。 3.本人照片使用近期1寸免冠正面彩照。 4.学校（单位）推荐意见栏应简要说明被推荐者的师德表现、育人效果及教育教学工作业绩等。 5.表中不够填写的，可另附页。 姓 名 性别 民族 出生年月 照 片 政治面貌 教 龄 教师资格类别 任教学段/学科 工作单位 是否乡村学校 现任专业技术职务及聘任时间 现任行政职务及任职时间 第一学历、学位 毕业学校及专业 最高学历、学位 毕业学校及专业 担任班主任 工作累计年限 近5年担任 班主任年限 参加何学术团体任何职务 社会兼职 通讯地址 及联系电话 学习和工作 简历（从高中阶段填起，包括在农村和薄弱学校任支教、到企业实践经历） 起止时间 学习、工作单位 职务 获县级以上表彰奖励情况 时间 荣誉称号或奖励名称 表彰奖励单位 学科教学带头人或骨干教师 时间 荣誉称号或奖励名称 授予单位 近五年年度 考核和教学 工作量情况 年 度 教学工作量 学生评价满意率 考核等次 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 近五年来发表的本学科论文情况 发表时间 论文题目 期刊或汇编名称 刊 号 近五年来研究课题情况 起止时间 课题名称 立项单位 排名 近五年示范课、公开课、观摩课或教育教学讲座情况 时间 题目 主办单位 指导培养青年教师情况 起止时间 指导何校何人 指导成效 师德表现、 教书育人、 教研科研、 示范引领 等方面的 主要事迹 （限2000 字以内） 学校（单位）盖章 年 月 日 换民主测评情况 民主测评会议名称： 应参加民主测评会议人数，实际参加会议人数（ ）人；共发出测评表（ ）张，收回（ ）张，有效票（ ）张。 总体评价：优秀（ ）票、良好（ ）票、一般（ ）票、较差（ ）票。 推荐情况：同意推荐参评特级教师（ ）票，不同意（ ）票。 学学校（单位） 推荐意见 盖 章 年　　月　　日 主主管部门 推荐意见 盖 章 年　　月　　日 纪检、计生、 综治部门 审核意见 盖 章 年 月 日 盖 章 年 月 日 盖 章 年 月 日 设区市教育局或省教育厅 推荐意见 盖 章 年 　 月 　 日 XX省中小学特级教师评审委员会意见 主任委员（签字）： 盖 章 年　 月　 日 XX省人民 政府审批意见 盖 章 年　 月　 日 附件7 XX省特级教师申报人资质和业绩材料目录 一、学历、学位证书（复印件）； 二、教师资格证书（复印件）； 三、专业技术职务资格证书和聘任书（复印件）； 四、近5年教学工作量证明（复印件）； 五、近5年年度考核登记表（复印件）； 六、任教年限证明； 七、班主任工作证明材料； 八、现任行政职务任命文（复印件）； 九、城镇教师农村学校（薄弱学校）任（支）教经历证明，或职业学校教师到企业实践等证明材料； 十、开设示范课、公开课、观摩课或教育教学讲座的证明材料（由主办单位出具）； 十一、承担教育教学课题研究材料； 十二、论文（原件）及论文检索材料； 十三、综合性表彰或教育教学专项表彰获奖证书（复印件）； 十四、送培、送教下乡证明材料； 十五、指导培养青年教师的证明材料