兽药GMP检查验收申请表（空表）.docVIP

第 PAGE 6 页 兽药GMP检查验收申请表 ? 申请单位： （公章） ? 所 在 地： ? ? ? ? ?填报日期： ? 填报说明 1.企业申请检查验收如涉及2个及以上生产地址的，应分别写明生产地址和相应的申请验收范围。 2.申请事项类别中，新建是指新开办的兽药生产企业；原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再 从事兽药生产活动。 3.企业类型：按《企业法人营业执照》标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。 4.申请验收范围写法应规范：注射剂应注明小容量或大容量、静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、粉针剂等；激素类应在括号中注明；口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂等；口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌；中药提取车间应在括号中注明；原料药应在括号中注明品种名称；生物制品应注明生产线名称，需要注明剂型的应在括号中注明；消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体。 5.生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及试生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。 6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。 7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。 企业名称 注册地址 生产地址1 申请验收范围1 生产地址2 申请验收范围2 申请类别 [ ]新建 [ ]复验 [ ]原址改扩建 [ ]异地扩建 [ ] 迁址重建 注册地址邮政编码 生产地址邮政编码 企业类型 兽药生产许可证编号 企业始建时间 三资企业外方国别或地区 曾用名 最近更名时间 职工人数 技术人员比例 法定代表人 学历/职称 所学专业 联系电话 企业负责人 学历/职称 所学专业 联系电话 质量负责人 学历/职称 所学专业 生产负责人 学历/职称 所学专业 联系人 电话 手机 传真 E-mail 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 厂区占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 原料生产品种（个） 制剂生产品种（个） 常年生产品种（个） 近3年被抽检产品批次（适用于非首次验收） 近3年不合格产品批次（适用于非首次验收） 近3年被列为重点监控企业次数及整改情况（适用于非首次验收） 近3年被农业部和省立案次数（适用于非首次验收） 备注 生产剂型品种表 序号 兽药名称 年最大生产能力 产品规格 执行标准 生产线名称 兽药批准文号或报批情况  第 第 PAGE 11 页 共 NUMPAGES 11 页 司法鉴定机构设立登记申请表 填表日期：×年×月×日 一、设立主体信息 申请单位 名称 ××研究院 统一社会信用代码 ××× 单位住所 ××× 成立日期 ×年×月×日 法定代表人 姓名 张三 性别 男 身份证号码 ××× 职务 院长 职称 工程师 手机号码 ××× 行业资格 资质 如，国家××中心、高新技术企业、三甲医院 业务 主管部门 ××局 资产资金 情况 截至×年×月×日，单位总资产人民币×万元，净资产人民币×万元，流动资金人民币×万元。当前，账户余额人民币×万元。 二、拟设立司法鉴定机构信息 机构名称 ××司法鉴定所(鉴定项目6项及以上的，名称可为××司法鉴定中心) 机构性质 □法人 □其他组织 拟申请具体业务范围 法医毒物鉴定（血液乙醇检测）（需具体到鉴定项目的小类） 注册资金 人民币××万元 机构住所 XX省××市××区××路××号 邮编 ××× 联系电话 ××× 电子 信箱 ××× 传真号码 ××× 机构负责人 姓名 李四 性别 男 身份证号码 ××× 职务 总工办主任 职称 高级工程师 手机号码 ××× 三、业务范围内进行司法鉴定必需的检测实验室 实验室 建立时间 ×年×月 实验室 面积 500平方米 资质认定 证书编号 ××× 资质认定 发证机关 中国合格评定国家认可委员会或XX省市场监督管理局 授权 签字人 李四 有效期至 ×年×月×日 通过认证 认可项目 情况 ×年×月，通过实验室认可（CNAS），能力范围为：××。 ×年×月，通过检验检测机构资质认定（CMA），能力范围为：××。 四、业务范围内进行司法鉴定的必备仪器设备 （申请多个鉴定项目的，按项目分别填写） 序号 名称及型号 数量、单位 购入价格 购入 时间 发票号码 备注 1 气相色谱仪 1台 20万元 2020年6月 NO.2