水生野生动物利用特许证件申请表（空表）.docVIP

编号：( ) 水野第 号 ? ? 水生野生动物 ? 利用特许证件申请表 ? ? ? ? ? ? ? ? 申 请 内 容： ? 申请单位(个人)： ? 填 表 日 期： ? ? ? ? 说 明 ? ? 一、申请单位（人）必须按表中要求如实填写。 二、填写本表请使用钢笔、签字笔（字体需工整）。 三、申请捕捉、运输、经营利用、驯养繁殖水生野生动物及其产品的，填写本表一式三份。 四、申请跨省捕捉水生野生动物的，填写本表四份。 五、申请驯养繁殖的需附详细技术报告。 六、需要做特别解释的请在备注中注明。 ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位法人(个人)： 身份证号： 联系电话： 申 请 内 容 □捕捉 —□ 展览 □驯养繁殖 经营利用 —□ 表演 □运输 —□其他 事项 □新证核发 □内容变更 □注销 □补发 □新增物种 序 号 特种学名 类型 数 量 或重量 来源 来源地 获取 日期 1 2 ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? ? 11 ? ? ? ? ? ? 申请报告(说明理由、用途、效益、资金保证)： ? 申请单位盖章 技术报告(说明采取的技术措施、方法及现有的技术力量)： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 技术负责人： ? 审核机关意见： ? ? ? ? ? ? 审核人________________ ________年_________月_________日 (审核单位公章) ? 审批机关意见： ? ? ? ? ? ? 签发人________________ ________年_________月_________日 (审批单位公章) ? ? ? 备注： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 所附证明材料目录： ? ? ? ? ? ? ? ? ?  第 第 PAGE 11 页 共 NUMPAGES 11 页 司法鉴定机构设立登记申请表 填表日期：×年×月×日 一、设立主体信息 申请单位 名称 ××研究院 统一社会信用代码 ××× 单位住所 ××× 成立日期 ×年×月×日 法定代表人 姓名 张三 性别 男 身份证号码 ××× 职务 院长 职称 工程师 手机号码 ××× 行业资格 资质 如，国家××中心、高新技术企业、三甲医院 业务 主管部门 ××局 资产资金 情况 截至×年×月×日，单位总资产人民币×万元，净资产人民币×万元，流动资金人民币×万元。当前，账户余额人民币×万元。 二、拟设立司法鉴定机构信息 机构名称 ××司法鉴定所(鉴定项目6项及以上的，名称可为××司法鉴定中心) 机构性质 □法人 □其他组织 拟申请具体业务范围 法医毒物鉴定（血液乙醇检测）（需具体到鉴定项目的小类） 注册资金 人民币××万元 机构住所 XX省××市××区××路××号 邮编 ××× 联系电话 ××× 电子 信箱 ××× 传真号码 ××× 机构负责人 姓名 李四 性别 男 身份证号码 ××× 职务 总工办主任 职称 高级工程师 手机号码 ××× 三、业务范围内进行司法鉴定必需的检测实验室 实验室 建立时间 ×年×月 实验室 面积 500平方米 资质认定 证书编号 ××× 资质认定 发证机关 中国合格评定国家认可委员会或XX省市场监督管理局 授权 签字人 李四 有效期至