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高校学生及其家庭情况调查表
高校: 院/系: 专业: 班级: 班
学生基本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份
证号
政治面貌
入学前
户口类别
□农村 □城镇
家庭
人数
毕业
学校
个人
专长
单亲
家庭
□是 □否
孤残
□是 □否
烈士子女
□是 £否
家庭联络信息
详细家庭地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
称谓
工作或学习单位
职业
年收入(元)
健康
状况
家庭经济
状况影响信息
家庭人均收入 (元/年)。学生本学年已获资助情况:
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员劳动能力虚弱情况: 。
家庭负债情况: 。家庭成员失业情况: 。
其他状况: 。
签名
盖章
学生签字
学生家长或监护人
签字
学生家庭所在乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息
详细办公地址
邮政编码
联系电话
注:请学生如实填写本表,否则后果自负。
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