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高校学生及其家庭情况调查表 高校： 院/系: 专业： 班级： 班 学生基本情况 姓名 性别 出生日期 民族 身份 证号 政治面貌 入学前 户口类别 □农村 □城镇 家庭 人数 毕业 学校 个人 专长 单亲 家庭 □是 □否 孤残 □是 □否 烈士子女 □是 ￡否 家庭联络信息 详细家庭地址 邮政编码 联系电话 家庭成员情况 姓名 年龄 称谓 工作或学习单位 职业 年收入（元） 健康 状况 家庭经济 状况影响信息 家庭人均收入 （元/年）。学生本学年已获资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员劳动能力虚弱情况： 。 家庭负债情况： 。家庭成员失业情况： 。 其他状况： 。 签名 盖章 学生签字 学生家长或监护人 签字 学生家庭所在乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细办公地址 邮政编码 联系电话 注：请学生如实填写本表，否则后果自负。