中医问诊单（模板）.doc

中医问诊单 认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有症状的必须填，没有的空着就好。 最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。 一、基本情况网名???????????性别??????年龄：?????职业????????现大概居住地??? ??????身高：??? ???????体重： ???? ??????婚否：?????????????? 二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？主要症状发病多长时间了？ ? ? ? ? 既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下：? 答：??????????????????????????????????????????? ???????????????????????????? 三、现病史 （一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？ 答：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? (二)有无其它伴随证状？ 答：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? （三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？ 答：??????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????? （四）结合中医“十问”，填写下面情况。 1.问寒热： （1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。 答： （2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时） 答： （3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的症状）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷） 答： （4）全身发热还是局部发热，哪个位置 答： （5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的症状？ 答： 2.问汗 （1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。 答： （2）特殊出汗：A自汗（经常汗出，活动尤甚）;B盗汗（睡则汗出，醒则汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）；E冷汗（所出之汗有冷感）； F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）。 答： （3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。（可以补充） 答： 3.问疼痛 （1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。 答： （2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃脘痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I周身痛。（可以补充） 答：