中核华兴6.30事故经验反馈材料.pptx

中核华兴2022年第一个安全生产月事故案例学习材料中核华兴霞浦示范快堆项目“6.30”事故经验反馈责任安全创新协同2022年04月（内部材料 严禁外传）2020 年 6 月 30 日 9 时 50分，核电/系统工程事业部霞浦项目搅拌站2号搅拌机组螺旋送冰系统缓冲仓，导致 1 人死亡。事故发生后，霞浦核电成立了事故原因调查组，组织对事故原因开展了调查，认定霞浦项目“6.30”事故是一起生产安全责任事故。 缓冲仓检查口尺寸现场图缓冲仓上表面现场图一、事故原因分析（一）事故经过2020 年 6 月 30 日 7 点 20 分左右，中混杨利华生产1班从华兴土建生活区乘坐班车前往现场，7 点 45 分到达现场搅拌站。7 点 48 分，由调度陈敏学组织召开班前会，班前会后进行交接班，此时 1#搅拌机组和 3#搅拌机组均存在冰机故障，当班所有维修人员正在实施维修。9 点 40 分左右，操作员王望平从操作台发现 2 号搅拌机组缓冲仓冰膨胀不下，口头向副班长缪海军进行说明。缪海军离开操作楼前往处理。约几分钟后，操作员王望平通过操作台发现卡冰情况消失，机组恢复正常生产。9 点 51 分，完成混凝土生产，并装入 4#罐车， 该罐车为 2 号搅拌机组恢复生产后第一次装车。10 点 10 分左右，联合泵房 1#地泵操作工侯新社发现 4#罐车卸出的混凝土中出现铁锹头部、劳保鞋等可疑异物，立即报告泵送组工长苏玉明。10 点 16 分，中混 7#罐车司机万勇利在获知 4#罐车混凝土中有可疑异物后，向中混搅拌站项目经理曾品华汇报出灰异常情况。曾品华立即安排调度陈敏学通知所有人集合清点人数，随后发现缪海军失联。10 点 28 分，经搅拌站排查缓冲仓观察口操作地点，发现缓冲仓观察口有一把铁锹的木柄，缓冲仓内有一顶疑似缪海军所使用的安全帽，并结合缓冲仓内的其他情况，初步判断人员已死亡，后续进一步确认死者为缪海军。事故直接原因操作工缪海军打开缓冲仓观察口盖板，用铁锹处理缓冲仓内冰冻结异常状况时，铁锹头部掉入缓冲仓，缪海军将身体探入缓冲仓想捡出铁锹头部时，冰冻结坍塌、人员落入缓冲仓，被正在运转的出冰螺旋机械伤害致死。 缓冲仓内部结构事故间接原因1.搅拌机组螺旋送冰系统操作维护手册中有关重要安全设施与实际不一致《螺旋送冰系统操作维护手册》第 2.3 条 “为保护进入仓内作业的检修人员，在观察口处安装的光电开关，可在观察口打开后锁定缓冲仓，使出冰螺旋及冷风机停止工作”。但实际上观察口处并未安装光电开关。经查《搅拌站采购技术规格书》无这方面要求，核查设备制造图纸，设备制造图上对此开关标注为高限位开关，无连锁保护功能。经与制冰机厂家客户管理部总监和项目安装部经理到场核实，该厂所有同类设备，在出厂时缓冲仓均无此设施（光电开关）及功能（连锁保护停机），维护手册（2013 版）上述描述有误。制冰机厂家是在接到国外用户反馈此问题后，于 2017 年底升版了维护手册， 删除了上述功能描述，但并未将升版后的维护手册提供给用户。2.中混公司事故当事人违规操作当事人在未断电停运出冰螺旋系统的情况下，处理缓冲仓冰冻结异常状况，违反 《操作工岗位职责》第 7 条规定：检修过程中，必须做好安全保证措施， 必须断电工作，并对电闸等启动部位做好安全标识，并做到专人看守。当事人打开盖板，使用铁锹伸入缓冲仓处理冰冻结异常状况，违反《螺旋送冰系统操作维护手册》 “安全注意事项”中“操作人员不得在防护罩拆除或设备未安装完整的情况下运行设备。设备运转时，严禁将身体或其他异物伸入送冰螺旋等运转XNPC受控文件/杨新生/2022-04-06-16:16/公开 状态:有效XP-IS-BG-2020-041 中混搅拌站“6.30”机械伤害事故内部调查报告 Rev.A 15 / 24部件，以免造成人身伤害或设备损害。”的规定。3.安全培训教育管理不到位当事人未经制冰机厂家培训， 违反 《螺旋送冰系统操作维护手册》第二章“安全注意事项”第 3 点“安装及操作人员必须经过我司培训”规定。4.作业风险分析及安全管控措施不到位中混公司风险分析不到位，未识别出处理冰冻结异常操作存在人员和异物跌入缓存仓造成机械伤害、设备损坏的风险，并制定相应的安全管控措施。5.操作规程不完善中混公司《制冰机操作规程》没有具体规定冰冻结异常状况的处理步骤和具体安全要求。6.中核华兴安全管理与监督不到位中核华兴对专业分包商的安全生产管理存在不足，对中混公司风险辨识的责任落实监督不到位，未能发现和纠正中混公司在风险辨识方面的缺陷、人员的习惯性违章等问题。 7.监理公司对现场安全生产监理不到位监理公司审核中核华兴项目部危险源清单不到位，对中核华兴项目部未识别出搅拌站制冰系统风险的问题，未及时发现并提出。8.霞浦核电安全生产监