国家免疫规划疫苗接种情况调查表.doc

编号 儿童姓名 Men① JE HepA 逾期 未种 原因 ② 接种证 证、卡 相符情况 ⑦ 电 话 备 注 疫苗批号 ③ 接种员签名④ 接种日期 1 2 3 4 1 2 未种填写⑤ 涂改次数⑥ 附表3 县2020-年国家免疫规划疫苗接种情况调查表（二） 调查人: 审核人 : 被检单位陪同人: 调查日期 : 年 月 日 填表说明：①A型疫苗填在1、2处 ，A+C 型疫苗填在3、4处 。②栏内填写逾期未接种疫苗的剂次及“逾期未种原因”序号，如“MV”复种未种的原因是“接种单位搭配接种二类收费疫苗，拒绝接种”，则填写MV2─8。 ③、④、⑤有则打√，无则打× 。⑥填数字。⑦接种证与金苗助手客户端电子卡相符打√, 不相符打×，并注明不相符的疫苗及剂次，如百白破疫苗第二剂次不相符，则登记为“× DPT2”。