医院细菌感染诊疗急诊培训.ppt

起始充分治疗降低死亡率 Luna et al. 0 20 40 60 80 100 Ibrahim et al. Alvarez-Lerma Rello et al. 死亡率% 起始充分治疗 起始治疗不当 Garnacho-Montero et al. Vallés et al. Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997:156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394; Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003:31:2742–2751; Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685； Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624. 1.严重脓毒症经验治疗建议联合治疗，不超过3-5天。 2. 一旦找到敏感病原菌，应选择降阶梯治疗选择最恰当的单一治疗(2B)。 3. 严重脓毒症不推荐氨基糖苷类单独使用尤其是铜绿假单胞菌感染。 4. 联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。 联合治疗与降阶梯策略 R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165–228. 多药耐药菌联合治疗更有效 碳青霉烯类单药或联合环丙沙星经验治疗ICU疑似VAP患者，结果发现针对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或其他多药耐药菌，联合治疗更有效。 Heyland DK,Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):737-44. 降阶梯治疗 起始经验性广谱治疗 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 蔡少华. 中国药物应用与监测.2007;2:1-4. 目标窄谱治疗 获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生 根据微生物培养结果 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部位较高的穿透力，必要时可联合治疗 内 容 感染的综合判断和评估 感染的抗生素治疗策略 抗生素的优化治疗 抗生素有效使用：我们能做什么？ 优化现有抗生素的杀菌潜能 PK/PD是临床医生用药必不可少的工具 PK/PD研究目的 抗菌素疗效与 PK/PD有关 PK/PD参数可以更准确的反映抗菌药物在体内的抗菌作用的时间过程 根据PK/PD理论 制定给药方案 提高临床治疗效果 提高病原菌清除率 防止细菌耐药产生 PK/PD及药物浓度与治疗作用关系 时间（h) 血峰浓度Peak 最低抑菌浓度 (MIC90值) 有效浓度维持时间 AUC 平均血药浓度 (mg/L) 中毒浓度 治疗范围 治疗窗 达峰时间tmax 作用强度 影响体内疗效的药效学参数 (In Vivo Potency)  0 MIC AUC:MIC TMIC Cmax:MIC 浓度 时间（小时） MIC = 最小抑菌浓度; AUC = 曲线下面积; T = 时间 铜绿假单胞菌的抗生素耐药率 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查 * * * 初始经验治疗 包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 * 许多研究表明：起始充分治疗比起始治疗不当，病死率明显的低 推荐联合治疗和降阶梯治疗 1.严重脓毒症经验治疗建议联合治疗，不超过3-5天。 2. 一旦找到敏感病原菌，应选择降阶梯治疗选择最恰当的单一治疗(2B)。 3. 严重脓毒症不推荐氨基糖苷类单独使用尤其是铜绿假单胞菌感染。 4. 联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。 碳青霉烯类单药或联合环丙沙星经验治疗ICU疑似VAP患者，结果发现针对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或其他多药耐药菌，联合治疗更有效。 降阶梯治疗包括起始经验广谱治疗和目标窄谱治疗。获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 医院细菌感染诊疗策略 内 容 感染的综合判断和评估 感染的抗生素治疗策略 抗生素的优化治疗 判断的指标：T 、WBC、CRP、PCT、… … Crit Care Med 2010; 38:457–463 PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 一、判断是否为或合并细菌感染 PCT 的