慢病管理签约服务协议书.docx

慢病管理签约服务协议书 甲方：________卫生院，签约医师_______电话__________ 乙方： _________ 村，患者姓名：_______电话：____ 服务对象属性：________疾病名称：______ 费用金额：________ （每年） 为了落实慢病患者健康管理工作，根据慢病患者健康管理工作相关要求，对全县慢病患者开展签约服务，实行个性化服务管理，因此甲乙双方签订此协议。 个性化慢病管理服务包包含健康体检、健康教育、健康咨询、健康指导等服务，物价核定金额为219元，农村贫困人口实行全免，非签约人群收取成本费用120元。 一、甲方职责： 1、对农村贫困人口慢病患者实行门诊“四免六减半”的政策，“四免”即对农村贫困人口慢病患者免出诊费、挂号费、注射费、换药手续费；“六减半”即对扶贫对象减半收取艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等治疗费用。 2、对扶贫对象实行住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务，实施农村贫困人口住院城乡居民医保政策范围内报销比例提高10%，大病保险降低起伏线70%、政策范围内费用报销比例提高到90%，“特惠保”家庭综合保险理赔，民政医疗救助和健康扶贫专项救助基金救助“五道保障线”后，达到平均实际报销比例80%。 3、落实慢病患者个性化管理服务包，为慢病患者每年进行一次健康体检，项目包括上门巡诊、眼底检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂三项、心电图、血糖、健康评估及指导。 4、发放健康教育处方及医学科普资料，及时将健康材料发放到签约居民，每年不少于1份。 5、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健方面的指导。 6、每季度通过门诊、电话、上门等方式对乙方健康状态进行随访调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案，紧急情况时帮助联系转诊。 二、乙方职责： 1、乙方应该在规定时间内准确提供相关个人信息，如健康状况、变化情况等。 2、乙方应该在甲方通知的时间内参加健康教育、健康体检、随访等预约服务。 3、乙方应该按照甲方的服务流程，配合甲方的工作程序安排。 三、增补服务： 其他增加个性化服务，根据《家庭医生签约包实施方案》个性化服务包内容，服务价格由甲乙双方在参考物价核定金额的基础上，采取一事一议的方式执行。 本协议自签订之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各执一份，有效期一年（__________________）,期满后自动续约，也可以根据患者意愿解约。 甲方（盖章）： 乙方（签字）： _____年___月___日 _____年___月___日