护理查房眩晕 .docx

中医护理查房 查房日期： 主查人：黄宇红主持人：陈静 内 容：1 床参加者： 一、病历资料 1、基本资料：1 床 包文德 男 82 岁 于 2012-4-18 日入院 发病节气 谷雨前中医诊断：眩晕病——风阳上扰症 西医诊断：1.高血压病 3 级 2.肺炎 2、现病史：患者发现血压升高10 余年，最高血压达 220/130mmHg，偶有头晕， 头胀发作，平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。近来血压控制不稳定，并伴有发热、咳嗽、咳痰，为进一步诊治于4 月 18 日收入我科进一步诊治。患者有鼻出血史及青霉素皮试阳性。患者发病以来，精神一般，胃纳一 般、仍有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，量较少；偶有头晕，头胀发作。夜眠欠佳、大便不畅、小便正常，刻下：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒， 少寐多梦。今下午 14：00 T： HR：次/分 R： 次/分 BP ： mmHg 3、辅助检查： （4-18）肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、TNT、甲状腺功能基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，N73.9%，RBC3.89×10^12/L， HG111g/L,Plt255×10^9/L;血糖： 6.96mmol/L;BNP431pg/ml。（4-19）心超： 左房、左室扩大，左室壁增厚，室壁收缩活动减弱，二尖瓣、主动脉瓣见中度反流，二尖瓣 VEVA；胸部 CT：两肺炎症，两侧少量胸腔积液，右下肺大泡；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，T 波改变；24 小时动态血压：最高 149MMHG，最低 107MMHG，血压昼夜节律性消失；HOLTER：窦性心律，房性早搏，短阵房性心动过速，房室连接处早搏，多形性室性早搏， T 波改变；头颅MRI：两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦、碟窦和左侧筛窦炎症，两侧中耳乳突腔内少量积液。 4、治疗原则：中西医结合内科常规，测血压，避风寒，慎起居，调饮食，畅情志；中药治宜平肝潜阳，滋养肝肾， 养阴润肺，化痰止咳；控制血压（氨氯地平）；抗感染（氨曲南）；化痰（氨溴索）；平喘（多索茶碱）； 二、护理体检： T： HR： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 神志清楚，发育正常，体型偏胖，自主体位，查体合作，对答切题。面颊潮红，舌红苔少，脉弦。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm，鼻中隔居中，无鼻翼煽动，鼻窦旁无压痛。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸前区无异常隆起，未见抬举样搏动，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心尖搏动不弥散，未触及震颤，未及心包摩擦感，心界未扩大，心率 60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音 。 右 右 cm 肋间 左 cm 2 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8.5 心脏听诊区： 左锁骨中线距前正中线 9cm 二尖瓣听诊区：左锁骨中线第五肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端近剑突 主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3、4 肋间肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间 中医辨证依据：患者肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛，劳则伤肾，怒则伤肝， 故头晕加重，阳升则面部潮红，肝旺则急躁易怒，肝火扰动心神，故少寐多梦， 舌脉亦为肝阳上亢之象，四诊和参，当辨为眩晕病之风阳上扰证。 二、现有的护理问题 舒适的改变：头晕-与高血压有关 知识缺乏：缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识，缺乏自我监测血压的知识 焦虑：与高血压使躯体不适以及血压控制不满意有关 睡眠形态紊乱：与环境改变有关 便秘：与卧床休息，活动量减少有关 三、护理措施及理论 给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。 指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。 协助病人满足生活需要。 改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。 指导病人合理用药，做好自我检测，配合治疗。 四、潜在的护理问题 有外伤的危险：与血压增高致头晕和视力模糊，或降压药致低血压有关。 潜在并发症：高血压急症、脑血管病、心力衰竭和肾功能衰竭 五、中医辨证施护 1、护理原则：补虚泻实，调整阴阳。急者用息风潜阳、清火化痰祛瘀等法， 缓者多用补养气血、滋肾养肝、健脾和胃等法。同时注意中风先兆。 2、辩证施护 加强情志护理，患者常因情绪激动而诱发眩晕，忧郁恼怒，则肝阳化火，风阳上扰清窍，而头晕目眩加重，应做好说服解释工作，使患者注意克制情志变化，勿急勿燥，心情舒畅，肝气条达。并努力创造幽雅和谐的养病环境， 使其心情舒畅。 饮食以清淡为主，低盐素食为佳，可多食用山楂、淡菜、紫菜、芹菜、海蜇、 荸荠，香菇等，忌食肥甘厚味，动