患者随访记录表.docx

冠心病患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号 2016-□□□□□ □ 随访日期随访方式 症 1 无症状 状 2 心慌 胸口闷痛 心绞痛 呼吸困难 心悸胸闷 喘憋 不能平卧 下肢水肿 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□□/□/□ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□ □/□/□ □/□/□ □/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 血压（mmHg ） ／ ／ ／ ／ 体 体重（kg) 征 心 率 其 他 日吸烟量（支） 生 活 日饮酒量（两） 方 运 动 式 指 心理调整  1 多 2 适度 3 少4 无 1 良好 2 一般 3 差  1 多 2 适度 3 少4 无 □ 1 多 2 适度 3 少4 无 □ □ 1 良好2一般3□ 1 □ 1 良好 2 一般 3 □ 1 良好 2 一般 3 □  1 多 2 适度 3 少4 无 □ 导 服药情况 是否复查 血糖(mmol/L) 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □  1 完全 2 部分 3 停 1 按时 2 偶尔 3 无 差 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 差 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 检验 下次随访日期 随访医生签名 脑血管介入患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号 2016-□□□□□ 随访日期年 月 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 是否较术前改善 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 是 2 否 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 是 2 否 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 是 2 否 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 是 2 否 □ 症 1 无症 2 耳鸣 状 3 头晕 4 头痛 □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□ □/□/□ □/□/□ □/□/□ 右侧肢体无力 是否出现术前症状 是否出现术前症状 是否出现术前症状 是否出现术前症状 左侧肢体无力 1 是 2 否 □ 1 是 2 否 □ 1 是 2 否 □ 1 是 2 否 □ 右侧感觉障碍 程度 1 轻 2 中 3 重 程度 1 轻 2 中 3 重 程度 1 轻 2 中 3 重 程度 1 轻 2 中 3 重 左侧感觉障碍 4 比术前更严重 4 比术前更严重 4 比术前更严重 4 比术前更严重 □ 吞咽困难 共济失调 视物不清 言语不利 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 记忆力下降 小便失禁 口角歪斜 其它 其它 其它 其它 血压（mmHg ） ／ ／ ／ ／ 体 体重(kg) 征 心率(次/分) 其 他 生 活 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 方 运 动 1 多 2 适度 3 少 4 □ 1 多 2 适度 3 少 4 无 □ 1 多 2 适度 3 少 4 无 □ 1 多 2 适度 3 少 4 无 □ 式 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 □ 1 良好 2 一般 3 □ 指 服药情况 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 完全 2 部分 3 停 □ 导 是否复查 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 血糖 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 检 验 下次随访日期 随访医生签名 外周介入患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号 2016-□□□□□ 随访日期年 月 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 是否较术前改善 术 式 1 肝动脉栓塞 1 是 □ 2 否 □ 1 是 □ 2 否 □ 1 是 □ 2 否 □ 1 是 □ 2 否 □ 2 下腔静脉滤器 是否出现术前症状 是否出现术前症状 是否出现术前症状 是否出现术前症状 3 动静脉狭窄支 1 是 2 否 □ 1 是