急性胰腺炎个案护理.docx

个案护理报告 题目：急性胰腺炎患者个案护理报告 姓名：陈琛 专业：护理 科室：消化内科二病区 工号：4939 急性胰腺炎患者的个案护理报告 【病史介绍】 主诉：腹痛一天 现病史：患者，女，60 岁，上腹痛一天，伴乏力，出汗、无晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心， 无心慌、胸闷，无发烧，无咳痰、咳喘。就医于本地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等医治，未见明显好转，遂就医于我院，急诊以“急性胰腺炎”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠差。 既往史：患者既往体健，否定“糖尿病”病史，否定“肝炎”、“肺结核”，否定重大手术外伤史， 否定输血史，否定食物药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：诞生长大于原籍，否定长期外地居住史，否定疫水疫区接触史，否定毒物放射物质接触史， 否定烟酒等不良癖好。 婚育史：月经史 14 4 ? 5 50，20 岁成婚，育有 2 女 2 儿，配偶及子女均体健。 26 ? 28 家族史：父母已故，有一姐、一哥和一妹，均体健。 【初步诊断】 1、急性胰腺炎二、胆囊炎 【医治方案】 1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。 2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。 3、给予胃肠减压，抑酸，抗炎，抑制胰酶分泌，营养支持等对症医治。 【护理诊断】 1、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道阻塞有关 2、有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关 3、营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗。 4、潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等。 五、焦虑：与急性腹痛腹胀致严峻不适、担忧疾病预后有关六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 【护理目标】 一、患者疼痛减缓、仍有轻微腹痛 二、病人水、电解质平稳、生命体征平稳、无休克发生3、病人营养适当，体重较发病前无明显下降。 4、患者医治期间未发生上述并发症。五、焦虑较入院前有好转。 六、患者住院期间未发生压疮 【护理方法】 一、疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道阻塞有关 禁食、胃肠减压 协助病人取屈膝侧卧位 遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽） 按摩背部，增加舒适感 二、有体液不足的危险 与呕吐、禁食、渗出有关 迅速成立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质 密观病人一辈子命体征、意识、皮肤温度、颜色 准确记录 24 小时出入量、必要时导尿 备好抢救物品、注意保暖。 3、营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关 观看营养状况 给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等） 血淀粉酶恢复正常，病症、体征消失后可恢复饮食 4、潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等 吸氧、注意观看患者的呼吸型态 检测体温和血白细胞计数，鼓舞患者有效咳嗽、咳痰 观看患者的血压、脉搏、大便情形及有无腹膜刺激征 鼓舞患者翻身、避免压疮的发生 给予内心护理、排除患者的消极紧张情绪。 五、焦虑 与急性腹痛腹胀致严峻不适、担忧疾病预后有关 关切病人、了解病人需要 做好家眷沟通、增强陪护 帮忙病人树立战胜疾病的信心 六、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 嘱患者在床上勤翻身 疼痛减轻时嘱患者多下床活动 患者疼痛严峻无法活动时可给予按时翻身拍背 维持床单位整洁、及时改换潮湿的衣物 增强营养增强机体抗击力。