中医医院上派学习进修表.doc

县中医医院医共体 上派人员学习申请及鉴定表 人 员 姓 名： 分 院 单 位： 学 习 专 业： 学 习 时 限： 县中医医院医务科 年 月 日 县中医医院进修申请表 姓 名 性别 年 龄 贴 照 片 学 历 职称 专 业 执业医师证 号 医师注册证 号 进修专业 进修时限 单位电话 个人电话 单位地址 是否住宿 主 要 学 习 和 工 作 经 历 （此项由申请人填写，学习经历从专业学习开始） 签名： 专 业 技 术 水 平 （此项由申请人单位填写） 签名： 选送 单位 意见 （签字 盖章） 签字： （章） 县中医医院意见（签字盖章） 签字： （章） 注： 1、凡申请到县中医医院进修人员，需填写县中医医院进修申请表，经单位同意盖章后报县中医医院医务科。 2、经县中医医院审核符合进修条件者，在接到医院进修通知后，持单位介绍信、执业医师资格证和注册证复印件到医院医务科报到，办理进修手续。 3、县中医医院接收单位选送的专业技术人员进修，不接收个人进修申请。 县中医医院进修结业鉴定表 姓 名 进修专业 起止时间 年 月 日至 年 月 日 自我鉴定 科室鉴定（医德、技能、医疗文件） 签章： 年 月 日 医院鉴定 （签章） 年 月 日